Správné dozrávání a uvolnění vajíčka na vaječníku je výsledkem dokonalé souhry celé řady funkcí, a to především žláz s vnitřní sekrecí a metabolismu.
Základní impuls vychází z části mozku zvané hypothalamus. Odtud jsou řídící působky odváděny do hypofýzy, která produkuje hormon folikulostimulační (FSH) a luteinizační (LH). Ty se uvolňují do krve a přímo ovlivňují vaječníky. Důležitou roli ale hraje také správná hladina hormonů štítné žlázy, prolaktinu a inzulínu.
Prvním léčebným opatřením pří zjištění anovulace, tedy stavu, kdy se neuvolňuje vajíčko z vaječníku, je optimalizace životního stylu a především tělesné váhy. Neovulují ženy, které mají nadváhu, stejně jako ženy s nízkou tělesnou hmotností, nebo ženy s hraniční váhou a velkým energetickým výdejem. Typické jsou sportovkyně nebo baletky.
Tělesný tuk totiž kromě jiného funguje jako žláza s vnitřní sekrecí. Ženy, které ho mají nadbytek, mají také zvýšenou produkci jak ženských pohlavních hormonů (estrogenů), tak mužských pohlavních hormonů (hlavně testosteronu). A to vede k poruše ovulace.
Naopak, malé množství tělesného tuku znamená, že žena nemá žádné energetické rezervy. Těhotenství je však velmi energeticky náročné – spotřebuje se v něm takové množství energie, jaké je obsažené v 17 kg tělesného tuku. Extrémně štíhlé ženy tedy přestávají menstruovat – jako hranice, pod kterou je to téměř pravidlem, se udává 45 kg. V jejich případě se jedná o přirozený ochranný mechanismus.
Přestože se ovulace dá podáváním hormonů navodit, není to bez přibrání na váze u extrémně hubených žen příliš vhodné. Je totiž prokázáno, že u těchto žen je zvýšené riziko porodu plodu o velmi nízké hmotnosti, což je zvýšeno s vyšším rizikem jeho onemocnění, nebo i úmrtí. Hormonální léčba je však často nutná i pokud ženy svojí vahu zvýší – k obnovení menstruace a ovulace totiž dochází i po přírůstku na váze velmi pomalu. Naproti tomu u obézních žen se efekt dostavuje už velmi rychle.
Lékem první volby při poruše ovulace je podávání tablet (Clostilbegyt, Gravosan, Tamoxifen aj.). Užívají se v začátku menstruačního cyklu. Princip jejich fungování je takový, že v mozku obsadí receptory pro ženské pohlavní hormony estrogeny. Tím vyvolají falešný signál, že je jich v organismu nedostatek, a hypofýza pak vyplaví větší množství svého stimulačního hormonu. A vaječník zareaguje růstem folikulu a ovulací. Jedná se o preparáty, které fungují u velké většiny žen s anovulací. Mají málo nežádoucích účinků a jejich podávání je bezpečné – výskyt komplikací, jako jsou např. vícečetná těhotenství, je po nich vzácný. Dají se užívat bez rizika řadu měsíců a dlouhodobé nepřerušované úžívání je také jednou z podmínek úspěšné léčby.
Pokud žena po léčbě tabletami neotěhotní – buď proto, že se ovulaci nepodaří vyvolat, nebo žena ovuluje, ale i přes vyloučení jiných příčin nedojde k početí, je na místě podávání injekcí. Jedná se přímo o hypofyzární hormon FSH, tedy hormon stimulující růst folikulu. Na rozdíl od tablet je léčba pomocí FSH velmi drahá a náročná, jedna ampule stojí několik set korun a jejich spotřeba na jeden cyklus je i několik desítek. Podávají se opět od začátku menstruačního cyklu, většinou každý den a v dávce, kterou je třeba pro každou pacientku individuálně určit. Během stimulace vaječníků FSH je nutné pečlivé ultrazvukové sledování růstu folikulů a především stanovení jejich počtu.
Naším cílem je dosáhnout toho, aby rostl pokud možno jeden až dva folikuly, ne více, aby nedošlo k vícečetnému těhotenství. To často není jednoduché. Při hormonálním vyšetření u žen, které nemohou otěhotnět, jsou často zjištěny změny hladin dalších hormonů, které s otěhotněním úzce souvisejí.
Především jsou to zvýšené hladiny prolaktinu. Prolaktin se tvoří v hyppofýze a jeho hlavní funkcí je v období kojení stimulovat v prsních žlazách tvorbu mléka. Pokud se však ve zvýšené míře vyplavuje i mimo kojení, má negativní vliv na dozrávání vajíčka. Hladiny prolaktinu v krvi však velmi kolísají. Normálně jsou vysoké ve spánku, takže při odběru krve dbáme na to, aby proběhl až minimálně 3 hodiny po probuzení. Také jej zvyšuje podávání některých léků (především na snížení krevního tlaku a léků ovlivňujících psychiku) a stoupá při stresu. Na normalizaci hladin prolaktinu většinou stačí podávání nízkých dávek látek měnících metabolismus působků v mozku (Medokryptin, Mysalfon, Dostinex aj.). Ve vzácných případech je původcem zvýšených hladin prolaktinu nezhoubný nádor hypofýzy. Pomýšlíme na něj v případě, že hodnoty prolaktinu jsou zvýšené mnohonásobně. I ten se však léčí konzervativně, tedy pouze podáváním léků, nikoli operací. S poruchami ovulace a zvýšenou hladinou prolaktinu úzce souvisí funkce štítné žlázy.
U velkého počtu žen nacházíme obraz takzvané subklinické hypothyreosy. V podstatě to znamená, že funkce štítné žlázy je snížená – ale tak málo, že žena vůbec žádné změny nepozoruje, a my je nacházíme jen v laboratorním vyšetření. V takových případech přímo hormon štítné žlázy doplňujeme – ovšem ve velmi malých dávkách. Jednou z příčin nedozrávání vajíček na vaječnících také může být fakt, že se jejich zásoba již vyčerpala. Normální je to u žen starších, nad 40, ale spíše nad 45 let. Někdy je ale takový nález překvapením u ženy ještě velmi mladé. V krvi nacházíme vysoké hodnoty FSH, což znamená, že vaječník na něj nereaguje, a na ultrazvuku lze nalézt jen malé vaječníky bez drobných folikulů připravených k růstu.
Příčinou tohoto stavu, který označujeme jako předčasné selhání vaječníků, může být genetická vada, prodělaná agresivní onkologická léčba (např. transplantace kostní dřeně), autoimunitní porucha, nebo se příčina nezjistí vůbec. V každém případě ovulaci již nelze vyvolat a jedinou šancí je mimotělní oplození s darovanými vajíčky.
MUDr. Dana Koryntová, CSc.
sdílet