Předčasný porod - známe příčiny ? - dotaz z Poradny

Kniha o těhotenství a dítětiOtázka

Dobrý den,
navazuji na můj dotaz ohledně předčasného porodu z 16. července.
Já mám před dalším těhotenstvím podstoupit kontrolní výtěry a v cca 17 tt. těhotenství podstoupit cerkláž. Na internetu jsem našla studii o cekláži. Prý je při zavřeném hrdle daleko "bezpečnější" než při již částečně spotřeboavném. Ale znám na ní váš názor. Obecně s ní příliš nesouhlasíte...Co bylo příčinou toho, že od dob našich maminek se od ní hodně ustoupilo?

1. Jaký je váš názor na další těhotenství - myslím pokud ano - tak opravdu podstoupit cerkláž? (Naposledy jsem díky cerkláži měla problém s infekcí a následně potratila ve 24tt) Cerkláž byla ale prý nutná, protože se děl. hrdlo zkracovalo i při 100% ležení.

2. Bylo by vhodné před těh. podstoupit další vyšetření ohledně tvaru dělohy atd?? Chápu, že tvar dělohy, infekce, dědičná dispozice může způsobovat tyhle problémy.

3. Je možné zjistit během těhotenství s cerkláží, jestli nedochází k narušení infekcí? I když jsem hlásila čím dál silnější výtok, který jsem před provedením cerkláže neměla, lékaři mi říkali, že je to normální a byla jsem propuštěna do dom. ošetřování. Za dva dny jsem byla zpátky na pohotovosti s infekcí v břišní dutině.

4. Co dalšího je dnes bráno jako možná příčina předčasného porodu? Napsal jste, že je 7 domnělých příčin.

Odpověď:

Dobrý den, je mi líto,ale nebudu zabíhat do detailů, i když to tak možná podle níže uvedeného nevypadá :-))). Z jednoduchého důvodu - problematikou předčasného porodu - výzkumem zejména, se zabývá jen pár lidí v ČR,je to krajně vyhraněná oblast, Problematika je NESMÍRNĚ komplikovaná. Ale to je problém nejen v ČR, ale i ve světě. Je to na velmi dlouhév ysvětlování a odpověď na vaše otázky je ,dá se říci,sepsána v mnoha odborných článcích,nikoliv na netu ( co je na netu volně dostupné - z publikovaných "odborných" článků, má většinou ne zcela valnou kvalitu... ) ,takže detailně odpovídat nebudu, příliš složité pro odborníka,prakticky nesrozumitelné pro laika.
Ad 1 - V současné době se pohybujeme na úrovni evidence base medicine-pro konkrétní postup musíme mít oporu v důkazech a ty vyplynou z rozsáhlých studií. Jedna studie doporučené postupy netvoří. Rozsáhlé studie v oblasti vztahu cerkláže k předčasnému porodu ukázaly, že preventivní cerkláž v daném týdnu ( 15-26.týdnu ) je široce nabízena,ale její benefit je minimiální...když už,tak až při vyčerpání všech dalších postupů. Rutinní preventivní cerkláž prostě výsledek těhotenství nezlepšuje a to není "můj" názor (věřte mi,že nemám zapotřebí prezentovat svoje teorie, specialně na laickém webu, kde by ani nepadly na úrodnou půdu :-) ), ale názor všeobecně odborníky přijímaný - bohužel na vědomí braný jen lidmi, kteří se problematikou předčasného porodu zabývají. Ukazuje se, že cerclage paradoxně může výsledek zhoršit, je-li přítomna jistá dispozice (více mechanismů předč.porodu), viz. níže, pak narušení dosud křehké rovnováhy může paradoxně proces urychlit.

ad 2 - Ženy,které předčasně porodily, zejména opakovaně a/nebo opakovaně potratily, zejména ve II.trimestru,by měly mít vyloučeny vrozenou vadu dělohy, hlavně hysteroskopií a laparoskopií (pohled do dělohy a do břicha v narkóze ),stěry z por.cest vyloučit chronickou infekci, vyloučit vrozené či získané poruchy srážení (trombofilie ) a ev. další.
Hlavním podkladem předčasného porodu ,co do mechanismu, je zánět - jenže ten je podkladem jakéhokoliv porodu, i toho v termínu,jen ten v termínu spouští (zatím neznámé) přirozené mechanismy (nejspíše spolupráce hormonálních systémů matky a plodu), porod předčasný (zatím jen zhruba známé) abnormální spouštěcí mechanismy. Většina kolegů zaměňuje pojmy infekce a zánět. Zánět je pojmu infekce nadřazený,čili infekce může být jedním ze spouštěcích příčin zánětlivého procesu předčasného porodu,ale nemusí tam být vždy. Paradoxně je známo,že je-li přítomna chronická (ne zcela zjevná infekce), vložením stehu dojde k zrychlení procesu směřujícímu k předčasnému porodu a steh také tvoří "výborné" médium pro pomnožení mikrobů. Proto, vědomi si těchto faktů, ustupujeme od rutinní cerkláže...
ad 3. Jsou známé následující mechanismy, ANI NÁHODOU nemáme šanci v daném konkrétním případě možnost zjistit,jaký mechanismus se zrovna podílel na předčasném porodu,ani kdyby jste byla vyšetřovaná např. na prestižní Mayo Clinic, USA :-) Pokud se snažíme níže uvedené mechanismy on-line či do dalšího těh.ovlivnit, snažíme se ovlivnit ovlivnitelné, aniž tušíme, jestli je ten či onen mechanismus opravdu spouštěcí příčinou.

Takže chcete-li, mechanismy - teorie a možnosti ovlivnění:
1. infekce = lze ovlivnit zčásti
2. uteroplacentární ischémie (nosičky trombofilií mají větší pravděpodobnost předčasného porodu ) = lze ovlivnit zčásti
3. inkompetence děložního hrdla - lze ovlivnit zčásti - podávají se gestageny ( utrogestan, crinone atd. )
4. nadměrné rozpětí dělohy (vrozené vady dělohy,dvojčata,hodně plodové vody apod.) - lze ovlivnit zčásti ( ev.amniodrenáž u zvětšeného množství plod.vody)

5.plod jako semiallogenní štěp - teorie narušení rovnováhy tolerance plodu matkou - zřejmě genetická dispozice k abnormální imunitní odpovědi - nevíme přesně ( plod je něco jako transplantovaný orgán - obsahuje zpoloviny otcovské struktury - antigeny ) - zatím nelze ovlivnit
6. porucha působení hormonů - zatím šedá teorie - lze ovlivnit zčásti - viz bod 3
7. alergie - podobná situace jako bod 5 - nelze ovlivnit

Bod 3 = velmi důležitý - v mnoha studiích se ukázalo,že podáme-li ženám s předčasným porodem v minulosti a/nebo zkráceným čípkem aktuálně gestageny (utrogestan,crinone ) vaginálně od počátku těh. či druhého trimestru, VÝRAZNĚ zvyšujeme šanci na prodloužení/donošení těhotenství. Cerkláž nastupuje jako poslední řešení,poté,co gestageny event. nemají žádný či minimální efekt - jako tzv. salvage.

MUDr. Michal Koucký