Těhotenství a spalničky – nový fenomén současné doby

Těhotenství a spalničky – nový fenomén současné doby - obrázek
Těhotenství a spalničky – nový fenomén současné doby - obrázek

Velmi často se v poslední době setkávám ze strany nejen laiků, ale i zdravotnických pracovníků s otázkou, jak nebezpečná může být spalničková infekce během těhotenství.

Odpověď není jednoduchá, protože velmi dobře případů spalniček u těhotných žen je literárně zadokumentováno velmi málo. Je to dáno především tím, že až do roku 2005 byla nejen v Evropě ale i ve světě proočkovanost vcelku vysoká a byla ve většině vyspělých zemí na hladině 85 % potřebné proto, aby se virová infekce v populaci lavinovitě nešířila.

Přibližně před 15 lety začala být účinnost očkování nejen proti spalničkám, ale i zarděnkám a příušnicím zpochybňována a i když se neprokázal laickou veřejností propagovaný vztah očkování proti spalničkám k autismu, znamenají tyto negativní názory především na sociálních sítích dodnes velký zlom ve víře v tento typ očkování.

V minulosti, např. před 40 – 50 lety před zavedením očkování byly každoročně hlášeny statisíce onemocnění spalničkami a mnoho dětí prodělávalo jednu z nejobávanějších komplikací a to primární spalničkový zápal plic. Na druhou stranu prodělání spalniček v dětském věku vedlo vždy k celoživotní imunitě a tak ani v době rozsáhlých spalničkových epidemií, nebylo mnoho těhotných žen, které by se této infekce obávaly.

Dnešní doba je jiná, přibývá žen v plodném věku, které nikdy onemocnění neprodělaly, byly očkovány jen jednou dávkou vakcíny a druhou nyní odmítají, nebo dokonce nebyly očkovány vůbec. Pokud otěhotní, pak se obávají kontaktu s nemocným spalničkami, ale takový kontakt je velmi těžké vyloučit nejen k velké schopnosti viru se šířit, ale také díky relativně dlouhé inkubační době s nevýraznými prodromálními příznaky.

To jsou zásadní důvody, proč je fenomén „Těhotenství a spalniček“ zcela nový….

Spalničky – základní informace

Spalničky jsou pouze lidské onemocnění, původcem nákazy je virus patřící do rodu Morbillivirus z čeledi Paramyxoviridae. Spalničky patří k nejnakažlivějším chorobám a neimunní člověk je vůči nákaze vysoce vnímavý. Novorozenci a kojenci do 6 měsíců věku jsou pasivně chráněni před onemocněním, pokud kojící matka prodělala spalničky nebo byla proti nim očkována.

Virus se masivně vylučuje sekrety při kašli a kýchání v katarálním údobí spalniček a nakažlivost mizí, jakmile se objeví Koplikovy skvrny a vyrážka (1).

Spalničky se vyskytují na celém světě a v dobách před zavedením očkování byly i v průmyslově vyspělých zemích každoročně rozsáhlé epidemie. V té době bylo v USA ročně hlášeno 200 000–500 000 případů s mnoha úmrtími, po zahájení očkování v roce 1963 počet onemocnění rychle klesal. Koncem osmdesátých let začal opět stoupat a v roce 1990 došlo k více než 20 000 onemocnění a bylo i 89 smrtelných případů. Po zavedení druhé dávky očkování klesl počet onemocnění na minimum (r. 2001 jen 116 onemocnění) a k novým případům dochází většinou u imigrantů.

V ČSR bývalo před zahájením vakcinace v roce 1969 hlášeno při každoročních epidemiích až 50 000 onemocnění hlavně předškolních dětí, z nichž 50–100 zemřelo. Počet nemocných rychle klesal, v letech 1975–1977 přechodně opět stoupl, ale po zavedení druhé dávky očkování postupně došlo prakticky k eliminaci spalniček z našeho území (1).

Ve vyspělých zemích umírá na spalničky 0,01 % postižených. V rozvojových zemích, kde se zatím neočkuje proti spalničkám, onemocní ročně několik milionů dětí a úmrtnost je až 10 %.

K nákaze dochází vzduchem unášenými kapénkami kontaminovanými virem. Ten se uchytí na sliznici kterékoliv části dýchacích cest. Množí se v mukóze a dochází k první viremii. Z leukocytů virus postihne buňky retikuloendotelu, které propadají nekróze. Nejvíce jsou postiženy nejvíce monocyty, ale virus je i v tkáních sleziny, jater, plic, mízních uzlin. Dochází k druhé viremii, asi desátý den od nákazy, a poté k horečce. Při katarálních příznacích, tedy rýmě, kašli i zánětu spojivek se kýcháním, kašlem i slzami se hojně vylučuje virus.

Asi po čtyřech dnech viremie končí, objevují se Koplikovy skvrny na bukání sliznici a od obličeje směrem distálním se vysévá vyrážka. Přestává vylučování viru a vytváří se imunitní odpověď na infekci tvorbou protilátkové, ale i buněčné ochrany (1).

Inkubační doba spalniček je zpravidla 10 dní do vzniku katarálního stadia a 14 dní od objevení vyrážky. Virus spalniček může dlouhodobě latentně přetrvávat v centrálním nervstvu. V lymfatické tkáni, ale i ve stěrech z bukání sliznice jsou obrovské mnohojaderné buňky.

Spalničky a těhotenství – literární údaje

Během spalničkové infekce může být v placentě těhotné ženy detekován virus spalniček. Je známo, že infekce placenty je v některých případech důvodem pro úmrtí plodu. Virus jako takový nezpůsobuje vrozené vady a malformace, ale může vyvolat histologické poškození uvnitř placenty, což následně může vést k úmrtí plodu (2, 3).

Hlavní perinatální rizika spalničkové infekce těhotných žen jsou potrat a předčasný porod.

Spalničky v pozdním těhotenství mohou také vést k perinatální infekci u kojence, která může být spojena s vysokou mortalitou a rizikem subakutní sklerotizující panencefalitidy (2, 3).

Vnímavost těhotných žen vůči spalničkám musíme hodnotit podle mnoha údajů, mezi které patří posouzení věku (roky od prodělané infekce nebo očkování), počet aplikovaných dávek vakcíny proti spalničkám a zjištění aktuálního titru protilátek. I u žen, které mají negativní titr protilátek proti spalničkám, které mají aplikované v minulosti dvě dávky vakcíny a nejsou imunokompromitované, není nutné se obávat závažné infekce ani u matky ani u plodu.

Pro ochranu proti spalničkám jsou sice protilátky důležité, ale daleko důležitější je ochrana cytotoxickými T lymfocyty, NK buňkami a také existencí celulární (dlouhodobé) paměti (2, 3).

Například ve Velké Británii a ve Francii je doporučeno aplikovat normální lidský imunoglobulin (u nás dostupný preparát Igamplia) vnímavým těhotným ženám vystaveným spalničkám (tzv. pasivní imunizace). I když neexistují žádné přímé důkazy, že by to snížilo komplikace spalniček v těhotenství, předpokládá se, že aplikace imunoglobulinu by mohla zmírnit průběh nemoci a snížit počet komplikací (2, 3, 4).  V našich podmínkách se upřednostňuje, aby profylaxe imunoglobulinem byla zahájena do jednoho týdne od kontaktu s nemocným.

Očkování, tedy aktivní imunizace, se doporučuje pro neimunní osoby 2 dávkami vakcíny proti spalničkám, rubeole a příušnicím. Vakcína proti spalničkám je oslabená živá vakcína, která by neměla být podávána během těhotenství, ale musí být aplikována před začátkem těhotenství (minimálně jeden měsíc před otěhotněním) nebo v období po porodu (1, 2, 3, 4).

Při retrospektivním průzkumu bylo v Lyonu hospitalizováno během roku 2011 celkem 11 těhotných žen a 2 ženy, které právě porodily. Nejtěžší komplikací matky byla pneumonie, ke které došlo u 4 žen (30,8%). Mezi další komplikace matky patřily horečka (11 žen; 84,6%) a zvýšené jaterní enzymy (2/6 žen; 33,3%). Všechny ženy porodily zdravé novorozence. U tří novorozenců, jejichž matky získaly spalničky v bezprostředním poporodním období, byla zahájena postexpoziční profylaxe s použitím lidského imunoglobulinu. Žádný z těchto novorozenců následně nezískal spalničky, i přesto, že kojení nebylo přerušeno. Ačkoliv infekce spalničkami během těhotenství může mít negativní vliv na zdraví matky i dítěte, v mnoha případech není nutná hospitalizace. Je totiž třeba se vyhnout zbytečné hospitalizaci vzhledem k vysokému riziku přenosu spalniček uvnitř zdravotnického zařízení (4).

Co doporučit v praxi:

V našich podmínkách se používá normální imunoglobulin Igamplia a to v dávce 0,02 až 0,05 g/kg. K dispozici jsou ampule po 2 ml (320 mg) a 5 ml (800 mg). Jen pro příklad - těhotná žena vážící 80 kg by měla dostat v nejnižší dávce 1,6 g preparátu což je 10 ml (2x5 ml) a v nejvyšší 25 ml (5x5 ml). Preparát by se měl pro aplikaci v takovém množství rozdělit do několika dávek a musí se aplikovat im.

Právě narozené dítě až do věku 9 měsíců (kdy může být poprvé aplikována živá oslabená vakcína proti spalničkám) by mělo být chráněno po kontaktu s prokázanou infekcí spalničkami aplikací preparátu Igamplia. Upřednostňuje se aplikace dávky 0,04 g/kg váhy což je 0,25 ml/kg. Dítěti o hmotnosti například 5 kg nebo 10 kg by se mělo aplikovat 1,25 ml nebo 2,5 ml Igamplie. Aplikace běžných neživých vakcín je možná kdykoliv po aplikaci Igamplie, aplikace vakcíny proti spalničkám až za 3 měsíce od aplikace Igamplie.

Dále je pro post-expoziční profylaxi k dispozici živá oslabená vakcína proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím (např. Priorix). Dětem, které byly exponovány spalničkám ve věku 9 – 12 měsíců a do 72 hodin se stihl aplikovat Priorix, se druhá dávka podá klasicky dle vyhlášky mezi 5. s 6. rokem věku.

Matkám, které byly exponovány těsně po porodu, je možné též do 72 hodin od kontaktu aplikovat vakcínu Priorix a to v případě, že matka měla aplikovanou jen jednu nebo žádnou dávku vakcíny v minulosti, nebo je jí více jak třicet let, měla aplikovány dvě dávky vakcíny nebo méně. Druhou dávku vakcíny ženám, které nebyly ještě nikdy před profylaxí očkovány, je dobré aplikovat za 12-24 měsíců.

Během těhotenství je aplikace vakcíny kontraindikována.

 

 

Autor: Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.,
Pracoviště Tropické, cestovní medicíny a očkování,
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha

 

 

Literatura:

1. J Beran J. Havlík: Lexikon očkování. Praha: Maxdorf, 2008. 352 s.
2. G. Manikkavasagan, M. Ramsay: The rationale for the use of measles post-exposure prophylaxis in pregnant women: A review. Journal of Obstetrics and Gynaecology, Volume 29, 2009 - Issue 7, Pages 572-575 https://doi.org/10.1080/01443610903104478
3. O. Anselem, V. Tsatsaris, E. Lopez, A. Krivine, C. Le Ray, P. Loulergue, D. Floret, F. Goffinet, O. Launay: Measles and pregnancy (Rougeole et grossesse), La Presse Médicale, Volume 40, Issue 11, 2011, Pages 1001-1007, https://doi.org/10.1016/j.lpm.2011.07.002
4. J. Casalegno, C. Huissoud, R. Rudigoz, J. Massardier, P. Gaucherand, Y Mekki: Measles in pregnancy in Lyon France, 2011. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 126: 248-251. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2014.03.021