Dítě - růst, psychomotorický vývoj a výživa kojenců a batolat

Dítě - růst, psychomotorický vývoj a výživa kojenců a batolat - obrázek
Dítě - růst, psychomotorický vývoj a výživa kojenců a batolat - obrázek

Pokud mohu po více než pěti letech svého působení v odborné poradně www.porodnice.cz a po zodpovězení několika tisíc dotazů hodnotit jejich spektrum a to, co vás nejvíce zajímá a trápí, docházím k závěru, že většina dotazů je spíše než na konkrétní radu ohledně diagnostického a léčebného postupu směřována na posouzení závažnosti stavu dítěte a nutnosti vyhledání odborné lékařské péče.

Tyto dotazy se nejčastěji týkají tří okruhů problémů:

1. optimálního růstu a prospívání dítěte,

2. posouzení psychomotorického vývoje dítěte,

3. problematiky dětské výživy.

Spektrum otázek také poukazuje na zajímavou skutečnost, že problém nenastává v případě jednoznačné diagnózy konkrétního onemocnění, kdy Vám lékař poskytne dostatečné množství informací, ale v případě drobných odchylek od normálního stavu bez jasného klinického příznaku konkrétního onemocnění. V těchto případech je velmi těžké zodpovědět otázku, zda je ono odchýlení od normy natolik významné, že je na místě další, podrobnější vyšetření, nebo se stále pohybujeme v mezích normy a můžeme vyčkávat. Abychom mohli na tuto otázku odpovědět, je nutné znát, co je pro daný věk normální, a to s vědomím určitých fyziologických variací a odchylek. Ať hodnotíme jakýkoliv klinický problém u dětí různého věku, vždy musíme znát údaje o jejich růstu a prospívání, výživě a psychomotorickém vývoji. Převážná většina závažnějších onemocnění totiž ovlivní alespoň některou z těchto tří složek. Celkové posouzení stavu je úkolem praktického dětského lékaře pro děti a dorost, pro kterého je osobní kontakt s dítětem a jeho rodiči nenahraditelný. V tomto textu přinášíme krátký souhrn základních poznámek o růstu a váhových přírůstcích dítěte, základních údajích o psychomotorickém vývoji a výživě dítěte, jak je opakovaně uvádíme na našich webových stránkách www.porodnice.cz. Chceme Vám pomoci v prvotní orientaci a odhadnutí závažnosti situace. Všechny hodnoty, které zde uvádíme, vycházejí z hodnot průměrných, což znamená, že jim ne všechny zdravé děti budou ve všech parametrech odpovídat. Každé dítě si zaslouží individuální posouzení a komplexní zhodnocení stavu.
 

Fyziologický růst a prospívání dětí v kojeneckém a batolecím věku

Potřeba mléka a tekutin se v období prvních 3 měsíců života pohybuje okolo 150 –170 ml/kg/den, v období mezi 4. a 6. měsícem života se dávka snižuje na 130–140 ml/kg/den a koncem prvního roku a ve druhém roce života je to již jen 80–120 ml/kg/den. Frekvence podávání stravy je v prvních třech měsících většinou 8–10x  denně a mezi 3 a 6 měsíci věku 7x denně. V době již zavedených příkrmů je možné přejít na podávání stravy v 6 denních porcích. Po porodu dochází většinou k poklesu porodní hmotnosti o cca 10 %, ale dostatečně živený novorozenec ji záhy dosáhne zpět do 10., maximálně 14. dne života. Dostatečný příjem tekutin lze orientačně zjistit počtem promočených plen denně. Běžně se spotřebuje 6–8 plen denně. Normální stolice kojeného dítěte je žlutohnědá, kašovitá, bez jakékoliv příměsi (krev, hlen apod.), ale počet stolic je v kojenecké populaci velmi variabilní. Někdy může být stolice při každém přebalení, jindy má dítě stolici až po několika dnech. Váhové přírůstky dosahují v průběhu prvních 3 měsíců 150–250 g týdně, s postupným poklesem na 50–80 g týdně koncem prvního roku života. Dítě tak v průměru zdvojnásobí svou porodní hmotnost kolem 5. měsíce věku a v 1 roce dosáhne až jejího trojnásobku. Ve druhém roce přibývá dítě asi 2–3 kg a během třetího roku života další 2 kg. U dětí narozených s nižší porodní hmotností, než odpovídá příslušnému týdnu narození, jako například děti s poruchou nitroděložního vývoje (odborně: s intrauterinní růstovou retardací nebo restrikcí, zkr. IUGR), můžeme zaznamenat růst s tendencí k větším váhovým přírůstkům (odborně:  catch up růst). Naopak u novorozenců narozených s váhou vyšší než 4 kg (odborně: hypertrofie plodu) dochází ke zpomalení váhových přírůstků (odborně: lag down růst). Například dítě s porodní váhou 4000 g nebude mít ve věku 5 měsíců váhu 8000 g. U starších kojenců a větších dětí je nutné hmotnost posuzovat vždy ve vztahu k délce/výšce. Novorozence, kojence a malé děti do dvou let měříme zásadně vleže (tělesná délka) v tzv. bodymetru, dříve označovaném jako korýtko. U dětí nad 2 roky měříme již tělesnou výšku pomocí antropometru (cejchovaná tyč) či stadiometru (elektronické měření). Za první rok života vyroste kojenec o 25 cm, průměrná délka dítěte v roce věku je tedy 75 cm (pokud byla průměrná porodní délka 50 cm). Jak vysoká je potřeba energie a bílkovin pro kojence, si lze představit, když si uvědomíme, že tělesný růst je nejrychlejší právě v období prvních tří měsíců života. V této době dítě roste 3–4 cm za měsíc a na tento vývoj vydává až 40 % své energie.  Přitom průměrná hodnota pubertálního růstového výšvihu (zrychlení růstu v průběhu puberty) dosahuje u chlapců „pouhých“ 8–11 cm a u dívek 6,5–9 cm. Průměrná délka šestiměsíčního chlapce je tedy 68–69 cm a dívky 66–67 cm. Ve druhém roce života vyroste dítě asi o 11 cm a ve třetím roce v průměru o 9 cm. Výšky 100 cm dosahuje dítě kolem 3,5 roku. Odhad konečné výšky lze odvodit od výšky rodičů: pro stanovení finální výšky chlapce vypočteme průměr výšky otce a výšky matky zvětšenou o 13 cm.  Interval mezi stanoveným číslem zmenšeným a zvětšeným o 8,5 cm předpovídá konečnou výšku dítěte. Obdobně spočítáme i tělesnou výšku dívek, kdy oněch 13 cm odečítáme od výšky otce. 

K hodnocení správného růstu dítěte patří také pravidelný záznam růstu hlavičky a vyšetření velké fontanely. Průměrný obvod hlavičky při narození donošeného dítěte je 34 cm (33–37 cm), v 6 měsících má dítě obvod hlavičky 43 cm a v roce kolem 47 cm. Velká fontanela se uzavírá v průměru ve 12,5 měsících s rozptylem od 3 do 18 měsíců. Je nutné si uvědomit, jak rychlý je růst hlavičky, a tedy i mozku v průběhu prvního roku života – obvod hlavičky naroste až o 13 cm. To znamená, že v průběhu prvních tří měsíců je nárůst až 2 cm za měsíc. Když víme, že průměrný rozptyl obvodu hlavy dospělé ženy je asi 52–54 cm a muže 56–58 cm, je jednoduché si vypočítat, že po prvním roce života vyroste do dospělosti hlava ve svém obvodu již jen asi o 9 cm. Předčasné uzavření velké fontanely však nemusí vždy znamenat srůst lebečních švů, růst hlavičky může být normální.

K správnému posouzení antropometrických údajů růstu (váha, délka/výška, obvod hlavičky a tzv. BMI) slouží tzv. percentilové grafy, jimiž jsou vybaveny všechny očkovací průkazy, které dostávají novorozenci po narození. Percentilové grafy jsou vytvářeny v desetiletých intervalech na základně celostátních antropometrických studií prováděných v ČR od roku 1895.

Optimálně se dítě drží v rozmezí 25.–75. percentilového pásma, ale o jednoznačně patologický stav s indikací k dalšímu vyšetření se jedná, až když se dítě propadne pod 3. nebo naopak přesáhne 97. percentil. Určité kolísání v percentilových pásmech je možné, ale podezření budí pokles či vzestup o více než dvě percentilová pásma. Z výše uvedeného jednoznačně vyplývá, že jedno měření nemá výpovědní hodnotu – důležité je dlouhodobé sledování dynamiky změn. Jinak budeme hodnotit dítě, které při preventivní prohlídce bude mít váhu na 10. percentilu, ale toto pásmo si bude držet po několik měsíců bez výkyvu, než dítě, které sice bude mít například současnou hmotnost na 25. percentilu, ale v percentilovém grafu zaznamenáme váhový propad ze 75. percentilu. Totéž se týká i hodnocení růstu a obvodu hlavičky. Zcela odlišný bude postup, rozvaha při hledání onemocnění (odborně: diferenciální diagnostika) v případě výhradního neprospívání při jinak dobrém růstu. V anamnéze dítěte budeme hodnotit jídelníček a pátrat po bolestech bříška, zvracení, snížení chuti k jídlu a změně charakteru stolic. Naopak u dětí s dominantní poruchou růstu nás zase bude spíše zajímat výška rodičů. Je nutné zdůraznit, že deficit růstového hormonu se většinou neprojeví před 8.–12. měsícem věku. Při opoždění růstu hlavičky (odborně: mikrocefalie) nebo při zjištění zvětšeného obvodu hlavičky (odborně: makrocefalie) je nutné včas a řádně posoudit psychomotorický vývoj dítěte.

 

Autoři: doc. MUDr. Tomáš Honzík, Ph.D., MUDr. Hana Kolářová
Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha



Kniha o těhotenství, porodu a dítěti, Galén, Praha 2015