Zacházení s polohou plodu pánevním koncem v termínu
The management of breech presentation at term
Curr. Opin.Obstet.Gynecol. 13, 2001, č.6, s.589-593
Young P.F. Johanson R.B.
Tato poloha se vyskytuje asi v 3-4 %. Celkem se užívají tři způsoby řešení: obrat zevními hmaty, plánovaný císařský řez a pokus o spontánní vaginální porod. V posledních třech desetiletích stoupl rapidně počet prováděných císařských řezů z indikace konec pánevní plodu (v Norsku např. u 3,6 % na 58,8 %).
Plánovaný císařský řez a vaginální porod.
Byla uvedena rozsáhlá diskuze o přínosu císařského řezu pro matku i dítě. Většina studií byla ale vedena na podkladě retrospektivních, nerandomizovaných studií. Některé studie poukazovaly na zvýšenou novorozeneckou morbiditu u vaginálně vedených porodů, jiné vyzdvihují zvýšenou mateřskou morbiditu po císařském řezu. Do roku 2000 byly publikované jen dvě malé randomizované studie, které zjistily stejnou perinatální mortalitu, ale vzestup krátkodobé perinatální morbidity ve skupině vaginálně vedených porodů. Existuje kanadská multicentrická studie porovnávající plánovaný vaginální porod s plánovaným císařským řezem. Ženy byly zavzaty do studie pokud měly úplný KP nebo polohu řitní a gestační stáří nejméně 37 týdnů. Vyřazeny byly ženy se známkami kefalopelvického nepoměru nebo odhad hmotnosti plodu byl více jak 4000 g, jestliže hlava plodu byla v hyperextenzi nebo byl-li vaginální porod jinak kontraindikován. Riziko perinatální a neonatální mortality bylo sníženo při císařském řezu o dvě třetiny. (P < 0,01). Podobně kombinace perinatální mortality a vážné morbidity bylo sníženo (P < 0,0001). Pokud byly do studie zavzaty i závažnější případy jako porody po prodlouženém těhotenství, indukované porody nebo porody, při nichž byly kontrakce zesilovány, polohy nožkou nebo porody, které vedl nezkušený porodník, pak riziko perinatální mortality a morbidity u císařského řezu ve srovnání s vaginálními porody byl 1,6 % proti 3,3 % (P = 0,02). Nebyl zjištěn významný rozdíl v krátkodobé mateřské morbiditě mezi oběma skupinami. Nicméně vaginální porod vede ke dvěma nebezpečným komplikacím, které mohou ohrozit plod. Je to již sám porod a komplikace při vlastním porodu polohy KP. Z 16 mrtvě rozených, nebo po porodu zemřelých novorozenců, 6 zemřelo v důsledku komplikací při vlastním porodu a 4 při špatném CTG nálezu.
Ve skupině porodů, které plánovaně byly vedeny vaginálně bylo 43,2 % ukončeno císařským řezem. Ačkoliv vyloučení retardovaných plodů, dokonalé intrapartální monitorování, dokonalé měření pánve a určení pupečníku může zlepšit výběr pro vaginální porod, je plánovaný císařský řez pro porody koncem pánevním v termínu výhodnější
Odstranění polohy pánevním koncem: změny polohy matky a obrat zevními hmaty.
Metaanalýza čtyř randomizovaných studií zjistila, že poloha matky „na čtyřech“ nevede ke změně polohy plodu.
Obrat zevními hmaty.
Tento způsob byl podroben přísnému zkoumání u 600 těhotných a bylo zjištěno, že došlo k významnému snížení počtu císařských řezů bez zvýšeného rizika pro plod. Obrat zevními hmaty by měl být navržen všem ženám s plodem v nekomplikované poloze KP v termínu. Úspěch operace závisí na mnoha faktorech a výkon se zdá být finančně výhodný. Úspěšnost výkonu se liší podle erudice operatéra, parity rodičky, množství plodové vody, naléhání plodu a polohy. Úspěšnost obratu se udává mezi 35 - 85 %. Přesto, že některé studie doporučují provádět obrat v epidurální anestesii většinou se doporučuje tokolýza. Ta zvýší úspěšnost o 14 %. Nejčastěji se užívá tokolýza betamimetiky (ritodrin, salbutamol, terbutalin). Vedlejší účinky na matku se neudávají. Jinými prostředky je nifedipin a glyceryl trinitrát.(nitroglycerin). Ten se zdá výhodnější než ritodrin. Nejsou publikované jeho vedlejší účinky na plod.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Výsledky porodů po úspěšném zevním obratu na hlavičku v termínu komplikovaných izolovanou přechodnou fetální bradykardií
Outcome of labour after successful external cephalic version at term complicated by isolated transient fetal bradycardia
BJOG , 107, 2000, č.3, s.401-407
Tze Kin Lau, Keith Wing Kit Lo, Tak Yeung Leung a ost.
Zevní obrat provedený blízko termínu snižuje počet porodů pánevním koncem, počet císařských řezů a snižuje finanční náklady na porod. Zevní obrat provedený předčasně je spojen se závažnými komplikacemi. Mortalita ve vztahu k obratu v celkové anestezii se pohybuje kolem 22 %, zatím co obraty provedené v termínu nebo blízko termínu jsou bezpečné. V literárním sdělení o obratech v termínu bez anestezie nebylo z 979 případů zaznamenáno žádné úmrtí plodu. Vzácné jsou případy protrahovaných abnormit ozev plodu a předčasného odlučování lůžka. Toto významné zlepšení výsledků bylo dosaženo díky: výběru nerizikových gravidit, rutinnímu užívání kardiotokografu a sonografie před, během a po výkonu, neužíváním anestezie a analgezie, vyvarování se nadměrné síly.
Nejčastější komplikací, která se uvádí v literatuře, je bradykardie plodu, obvykle přechodná (0 % - 40 %). V literatuře existují názory, že přechodná bradykardie a jiné kardiotokografické změny jsou odpovědí kardiovaskulárního systému plodu na zevní podnět, který u zdravého plodu reaguje akcelerací a u plodu nějak kompromitovaného bradykardií (obdoba non-stress testu). Měly by tedy plody s přechodnou bradykardií mít větší riziko hypoxie a nějaké porodnické intervence.
Cílem studie je zjistit faktory spojené s fetální bradykardií po zevním obratu a výsledky porodu. Během 5 let provedli autoři 429 zevních obratů v/nebo okolo 36. týdne těhotenství. Obrat byl nabízen všem rodičkám pokud neexistovala kontraindikace. Rutinně byla aplikována tokolytika, nebyla užívána anestezie ani analgezie. Plod byl monitorován před výkonem a těsně po výkonu k vyloučení přechodné bradykardie (pod 110 tepů). Byly zaznamenány veškeré komplikace. Za porodu byly ženy kontinuálně kardiotokograficky sledovány, bylo prováděno stanovaní krevních plynů ze skalpu plodu. 184 žen rodilo poprvé (43.3 %) a výkon byl úspěšný u 319 (74.4 %).
Přechodná bradykardie plodu se vyskytla v 8.4 % všech obratů a souvisela s úspěšným obratem (p < 0.001), obtížným výkonem (p < 0.001) a nuliparitou (p < 0.007). Výskyt císařských řezů za porodu pro distres plodu byl 16.7 % u porodů s přechodnou bradykardií a 7.9 % u těch, které byly bez zjištěné bradykardie.
Závěr: přechodná bradykardie plodu po zevním obratu na hlavičku může být spojena s vyšším rizikem císařského řezu pro fetální distres.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
sdílet