Epidural

Pozitiva epidurálu známe, ale nikde se nehovoří o rizikách. Prosím, můžete zkontrolovat, co je pravda a co není z následujícího textu a jak častý výskyt u jednotlivých rizik je (jak to vidíte z praxe). Ráda bych se dozvěděla víc než jen to, že je na bolest a může pomoci např. při spasmatu porodní branky. Bohužel adekvátní informace nejsou. Vždy se říkají jen pozitiva. Pro mě je důležitý i výskyt negativ, jak často je to děje u každého bodu. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE FYZIOLOGICKÉ Zdroj lékařská skripta: 1- Epidurální analgezie a zvýšená tělesná teplota rodičky Výsledkem blokády vegetativního systému lumbální oblasti může být anhidróza a periferní vazodilatace. Symptom "suchého a teplého chodidla" je typická známka pro epidurální analgezii. Udává se, že po 7 hodinách účinku epidurální analgezie může nastat vzestup tělesné teploty asi o 1 °C. Vzestup teploty nemá na rodičku zjevný vliv, ale na tuto mateřskou reakci může reagovat plod. Během porodu může u plodu nastat zvýšená srdeční frekvence, kterou porodník registruje kardiotokografem. Po porodu může neonatolog uvažovat o infekci plodu nebo o fetálním distresu. I málo zvýšená teplota plodu se stává příčinou poruchy jeho postnatální adaptace. 2- Epidurální analgezie a třesavka Asi 20 % žen má po podání epidurální analgezie/anestezie třesavku. Třesavka vzniká stimulací termosenzitivních receptorů v extradurálním prostoru a v extrémním případě způsobuje vzestup spotřeby kyslíku a srdečního výdeje a zvýšenou plazmatickou koncentraci katecholaminů. Pak nastává i vzestup tělesné teploty matky, ale také pokles uteroplacentární perfúze s rizikem fetální acidózy. Třesavku je možné omezit zahřátím roztoku určeného k epidurálnímu podání na tělesnou teplotu nebo přidáním opioidu k lokálnímu anestetiku. 3- Bolesti zad po epidurální analgezii Udává se, že 25 % žen v reprodukčním věku si v dnešní době stěžuje na bolesti zad ještě před otěhotněním. Okolo 50 % žen udává bolesti zad někdy během těhotenství. Prospektivní klinické studie nepotvrdily zvýšenou incidenci bolestí zad po podání epidurální analgezie. Menší bolesti zad v místě inzerce jehly (bodová bolest, "jakoby od hlavičky špendlíku") mívá okolo 35-45 % žen po epidurální analgezii a 10-30 % žen po subarachnoidální analgezii. 4- Dále můžeme počítat s bolestí hlavy až s úpornou bolestí hlavy. Z poškození (proražení) dury- tvrdá mozkomíšní plena, trvá 2 - 8 hod (vzácně i dva týdny), jediná efektivní léčba blood patch- injekce vlastní krve do epidurálního prostoru (občas nutno opakovat), vzácně má následky jako permanentní cefalea nebo vestibulo-kochelární problémy (mohou trvat až roky). 5- Epidurální analgezie a močový systém Při porodu s epidurální analgezií je retence moči častější, protože nastává útlum nutkání k mikci- močení. Příčinou je blokáda lumbálního parasympatiku, a tudíž i ovlivnění detruzoru močového měchýře. Má-li rodička hypotonický močový měchýř či v anamnéze jiný neurologický deficit a/nebo rodička před podáním epidurální analgezie nadměrně bolestivě reagovala, pak není retence moči vzácností. Pozornost je nutné věnovat rodičkám, kterým byl během porodu podán větší objem tekutin. Plný močový měchýř přináší vedle rizika jeho neurogenního poškození také porodnické komplikace, které mohou spadat do intrapartálního i postpartálního období. Plný močový měchýř může zpomalit nebo až zastavit porodní mechanismus v I. nebo ve II. době porodní, ve III. době porodní může způsobit poruchu retrakce dělohy s hypotonií. Někdy bývá obtížné diferencovat příčinu poškození močového aparátu, zda se jedná o následek epidurální analgezie nebo porodního traumatu s edémem či poškozením utery, pánevního nervového aparátu a pánevního dna. I po porodu bez analgezie hrozí retence moče, inkontinence nebo jiné obtíže s močením. Preventivní opatření spočívají v informování rodičky, aby svým pocitům na močení během porodu věnovala zvýšenou pozornost. Porodní asistentka musí ženu pečlivě sledovat. Často nestačí pouhý dotaz na nucení k močení. Je nutná aspekce a palpace suprapubické oblasti a již při pouhém podezření z retence moče je nutné provést sterilní vycévkování, provádí se často. 6- Fergussonův reflex Na délku II. doby porodní má přímý vliv rozvoj Fergussonova reflexu. Fergussonův reflex vzniká ve II. době porodní v důsledku distenze měkkých porodních cest, zejména pochvy, vedoucí částí plodu. Rozpínání této části porodních cest stimuluje aferentní složku neurohumorálního reflexu, což vede ke zvýšenému vyplavování oxytocinu z neurohypofýzy, a proto také roste v této porodní fázi síla děložních kontrakcí. Nesprávné vedení epidurální analgezie může Fergussonův reflex negativně ovlivnit. Špatné načasování nebo dávkování lokálního anestetika může dále způsobit ztrátu nutkavých pocitů ženy ve II. době porodní, kdy je třeba její volní spolupráce. Pak je nutné použití instrumentů. 7- Analgezie může způsobit prudký pokles tlaku = být připraven (preventivně infuze a efedrin při ruce). Přechodné změny srdečního rytmu plodu - Jsou důkazy, že epidurály mohou ohrozit přísun krve a kyslíku plodu, pravděpodobně skrz snížení krevního tlaku matky, což je častý vedlejší efekt epidurálu. Není vzácností v 10 minutách po zavedení farmaka zaznamenat signifikantní tíseň plodu (patrně danou poklesem endogenní produkce adrenalinu, která působí přechodnou děložní hypertonii). 8- Děložní hypertonus – patologický vzestup intrauterinního klidového tlaku (nad 18 Torr v 1. době porodní). Kontrakční amplituda je snížená, dilatace branky vázne. Příčiny: Nadměrné dávky oxytocinu, někdy po aplikaci epidurální analgezie, pokud se jejím vlivem porod zpomaluje. Jinými slovy s epidurálem se může porod zastavit, což rozhodně není žádoucí a s tím následuje kolotoč dalších zásahů a velmi často klešťový porod nebo dokonce císařský řez. DALŠÍ ASPEKTY EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE HORMONY A OXYTOCIN 1- Epidurály mají značný dopad na hormony při porodu Článek „Hormony při porodu“ pojednával o jedinečné harmonii hormonů při porodu a rizicích při zásazích do této rovnováhy. Bohužel, epidurály zasahují do všech těchto hormonálních procesů. A- Epidurály snižují či brání zvýšení produkce našeho oxytocinu. Také otupují tak zvaný oxytocinový vrchol, který se vyskytuje těsně před porozením dítěte, protože tlaky na receptory v ženině pochvě (které aktivují tyto oxytocinové vrcholy) jsou ochromeny. Jak vysvětluje Dr. Sarah Buckleyová: Ženě rodící s epidurálem chybí závěrečné silné kontrakce a musí použít pouze svou vlastní sílu, aby tuto ztrátu vyrovnala, často ještě proti gravitační síle. To vysvětluje prodlouženou druhou dobu porodní a zvýšenou potřebu užití kleští či dokonce zakončení císařským řezem. B- Brzké podání může porod až zastavit aneb epidural a katecholaminy Ukázalo se také, že epidurály brání produkci katecholaminu (KA). KA může zpomalit nebo zastavit porod v časných fázích, ale také vytváří tzv. reflex vypuzení plodu v druhé době porodní. Tato inhibice produkce KA může velmi ztížit porod. Epidurály limitují uvolňování prostaglandinů F2 alfa, lipidové sloučeniny, která stimuluje děložní kontrakce a je považována za iniciátora porodu. Hladiny prostaglandinů F2 alfa (PGF2) mohou přirozeně stoupat při nerušeném porodu. Nicméně, studie hovoří o tom, že ženy s epidurálem měly pokles PGF2 alfa s následným prodloužením doby porodu z 4,7 na 7,8 hodin.