Epidemiologie indukce porodů v Arizoně r. 1997.
The epidemiology of labor induction: Arizona, 1997
Am. Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182:1355-1362
Coonrod D.V. et al.
Autoři analyzovali 65 607 porodopisů ve snaze odhalit jiné než klinické důvody k aktivní indukci porodu. Bylo indukováno 20,3 % porodů. Vyšší podíl indukcí zprvu shledali u starších rodiček, u bělošek jiného než hispánského původu, u vdaných, u rodiček s vyšším vzděláním, pojištěných soukromně a hospitalizovaných v soukromých nemocnicích. Po zpracování dat logistickou regresí se zrušil vliv manželského stavu a zmírnil vliv vzdělání a pojištění. Naproti tomu velký rozdíl růstal ve vztahu rasy, místa narození (u Hispánek) a typu nemocnice.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Poporodní CMP: Zkušenosti dvaceti let.
Postpartum stroke: A twenty-year experience
Am. Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;183:83-88
Witlin A. G. et al.
Mozkový infarkt a intrakraniální krvácení je příčinou > 12 % mateřských úmrtí. Retrospektivní studie 20 záznamů CMP za uplynulých 20 let. Demograficky se nelišily od ostatní populace. 6 rodiček trpělo hypertenzí, 4 těhotenství byla provázena preeklampsií. Příznaky vznikly v 75 % do 2 týdnů po porodu jako bolest hlavy (80 %), kombinovaný neurologický deficit (60 %), křeče (55 %), poruchy vidění (50 %). Krvácení mělo nejhorší prognózu co do přežití (2 úmrtí) a restituce (1 trvalá porucha z osmi). Příznaky někdy mohou vést k nesprávné diagnóze eklampsie.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Porodní rizikové faktory pro stresovou inkontinenci: populační studie.
Obstetric Risk Factors for Stress Urinary Incontinence: A Population-Based Study
Obstetrics and Gynecology 2000;96:440-445.
Persson J. et al.
Porodní poranění pánevního dna se považuje za hlavní rizikový faktor stresové inkontinence, ale studium vlivu porodních faktorů neskýtá jednoznačné závěry. Autoři vybraly z registru obyvatel Švédska ženy narozené 1932 - 1977. Z nich byly vybrány ty, jež podstoupily operaci pro stresovou inkontinenci v letech 1987 a 1996 (n = 10 074). Dále zjistili počet dětí, který se těmto ženám narodily r. 1997. V dalším registru nalezli ženy, jež rodily r. 1973 a později a které rovněž byly operovány pro stresovou inkontinenci (n = 4634). Po vyloučení nespolehlivých údajů bylo vybráno pro analýzu 1942 žen a 4437 dětí.
Ženy, které rodily, měly stresovou inkontinenci 5x častěji než ty, které nerodily. U žen, které rodily, byla frekvence stresové inkontinence s každým dítětem častější: (1 dítě 3,57; 2 děti 5,26; 3 děti 6,67; > 4 děti 7,14). To neplatí pro ženy, které rodily císařským řezem, tam byly poměry podobné jako u žen nerodivších. Nebyla nalezena závislost na kouření v těhotenství, úrovni vzdělání, užití epidurální analgezie, ruptuře hráze, poloze pánevním koncem. Negativní závislost byla nalezena u klešťového porodu, porodu vakuumextraktorem a mediolaterální episiotomie. Ze studie plyne, že pánevní dno nejsnáze poškodí první porod. Instrumentální porod a episiotomie snad pánevní dno chrání.
Jeden z nedostatků této studie je, že ženy trpící stresovou inkontinencí bez operace nejsou součástí souboru.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Vztah věku matky k děložní dysfunkcím
The relationship between maternal age and uterine dysfunction: A continuous effect throughout reproductive life
Am. Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182:1312-1320
Main D. M. et al.
U žen starších než 35 let bývá častěji indikován SC (císařský řez) pro častější vznik porodních komplikací (předčasný porod, opakované těhotenství, nesprávná poloha plodu, placenta praevia), přidružené choroby, strach porodníka ze sledovaného porodu (premium baby effect) a pro nepříznivý vliv stárnutí na myometrium. Autoři vyčlenili z 30 882 porodů od 1992 do 1998 8496 primipar v termínu s nízkým rizikem s jedním plodem v poloze hlavičkou. V podskupině nad 25 let bylo o málo více bělošek. S rostoucím věkem rostlo trvání 1. a 2. porodní doby a potřeba aplikace oxytocinu, velikost plodu a podíl EA(epidurální analgezie). Data podrobili statistické analýze:
Na věku rodičky byla nejvýrazněji závislá délka 2. porodní doby, aplikace oxytocinu, operativní porod a indikace SC. Délka 1. porodní doby naproti tomu na věku závislá nebyla.
Vliv věku na činnost myometria se začal projevovat již mezi 25. a 30. rokem věku a rostl průběžně. Projevil se zejména u žen s EA. Počet operativních porodů nestoupal do věku 30 - 35 let, zde však byl počet SC dvojnásobný. Nad 40 let již byl čtyřnásobný. Při EA u rodiček bez ohledu na věk byl vyšší podíl SC, aplikace oxytocinu, operačních vaginálních porodů a prodloužené 2. porodní doby.
Studie demonstruje trvalé změny, kterým podléhají rodičky se stoupajícím věkem.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Porodní epidurální analgezie u rodičky s kongenitální hypertrofickou obstruktivní kardiomyopatií.
Epidural analgesia for labour and delivery in a parturient with congenital hypertrophic obstructive cardiomyopathy
Anaesthesia and Intensive Care 1999;27:59-62
Paix B et al.
Autosomální dominantní familiární porucha závislá na typu mutace genu myosinového řetězce na 14. chromosomu.
27letá primigravida, byla přijata na počátku porodu. Hartmannův roztok 500 ml, epid. katétr v úrovni L3/4, TK 120/80, P 65 – 96/min. Žilní plnění přiměřené. Podán 3+5 ml 0,2 % ropivakainu, pak epidurální infuze bupivakain 0,114% + fentanyl 4,5 μg/ml rychlostí 5 ml/h. Podložení pravého boku. Po 2 h. větší bolest infuze 8 ml/h. Perforace vaku blan, plná dilatace během 90 min, celkem 10 hod. pro 1. porodní dobu. V 2. době infuze trvale 8 ml/h , trvala 72 minuty, ačkoli rodička aktivně tlačila jen posledních 27 min. 3. doba trvala 12 min, ztráta krve asi 200 ml.TK mezi 95 a 125 torr. Porozeno zdravé děvče 3410 g, Apgarová 9 - 10. Nebyl podán test s adrenalinem, aby nebyla provokována tachykardie. Ropivakain podán pro nízkou kardiotoxicitu.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Anesteziologický postup u apalické těhotné.
Anaesthetic management of a pregnant patient in a persistent vegetative state
British Journal od Anaesthesia 2000;85:479-481
Ayorinde B.T. et al.
25letá po mozkové hypoxii ze sebevražedného pokusu sedativy ve 12. týdnu těhotenství byla sledována do porodu. V 35. týdnu těhotenství pravidelné kontrakce. Zřejmé projevy bolesti, proto epidurální analgezie 0,25% bupivakain. Po 4 hodinách spontánní vaginální porod bez bolestí. Zdravý plod 2,2 kg.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Těhotenství, syndrom Guillain-Barré a anestezie.
Pregnancy, anaesthesia and Guillain Barré syndrome
Anaesthesia 2000;55:894-8
Brooks H. et al.
Syndrom Guillain-Barré je akutní demyelizační polyneuritis. Prevalence 0,75 – 2,00:100 000. Ještě vzácnější je v těhotenství.
1. 36letá žena. Ve 24. týdnu těhotenství projevy infekce dýchacích cest, parestézie, bolesti v zádech. Paralýza DK. Virologicky nalezena infekce virem Epstein-Barr. Ve 27. týdnu obstipace – evakuace rekta v SAB. Těhotenství pokračovalo, neurologicky postupné zlepšování. Před porodem chůze bez berlí, oslabená síla DK. K porodu EA (bupivakain 0,1% + fentanyl 2 μg/ml. Pro tíseň plodu urgentní SC pod EA směsí 2% lidokainu a 0,5% bupivakainu. Neurologicky nezměněna.
2. 28letá v 7. týdnu těhotenství. Před 4 měsíci horečnaté onemocnění. Během 24 hodin úplná paralýza, UPV. Po 11 týdnech dýchá spontánně, je těhotná ve 27. týdnu. Pro bradavice genitálu proveden SC v 38. týdnu těhotenství. Podáno 15 ml 0,5% bupivakainu, pro pooperační analgezii podáván diamorfin 3 mg epidurálně. Úzdrava.
Anestezie je v těchto případech obtížná, nevhodné je suxametonium (hyperkaliemie). Pacienti jsou citliví vůči nedepolarizujícím relaxanciím. Po LA bývají silné poklesy TK. Je nutno je podávat v minimálních dávkách.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Korová slepota u preeklampsie po SC a hypotenzi.
Cortical Blindness in a Preeclamptic Patient After a Cesarean Delivery Complicated by Hypotension
Anesthesia & Analgesia 2000;91:609-111.
Borromeo C. J. et al.
36letá rodička v 33 týdnu těhotenství s preeklampsií. Plánovaný SC v epidurální anestezii. Během výkonu pokles TK na 50/30 torr a bradykardie 60/min, po korekci hladký průběh. Po několika hodinách levostranná homonymní hemianopsie s normální pupilární reakcí. Nazítří návrat vidění a úzdrava.
Kortikální slepotu vyvolávají poruchy vizuálních drah v zadních hemisférách. Dráhy probíhají v hraniční oblasti, zásobené a. cerebri posterior. Preeklampsie snadno vyvolá fokální mozkové poruchy z hypoxie buď z ischemie pro hypoperfuzi nebo z ložiskového edému. Ten vzniká nejspíše na rozhraní povodí a. cerebri media a posterior.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Je infekce HIV-1 indikací k SC?
HIV-1 infection: an indication for caesarian section?
International Journal of Obstetric Anesthesia
Vol. 9, No. 4 (Oct. 2000) 221-224
Moodley J., Moodley J.:
Riziko SC je u infikovaných rodiček podstatně vyšší následkem snížené rezistence k infekci. SC dovede zabránit přenosu infekce na plod. Infekce je přenášena během vaginálního porodu a při kojení.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Porod u nemocné s urticaria pigmentosa.
Intrapartum management of a patient with urticaria pigmentosa
International Journal of Obstetric Anesthesia
Vol. 7, No. 4 (Oct. 1998) 261 – 262
Gupta S. et al.
Jde o kožní formu mastocytóza, kdy dochází k masivní degranulaci žírných buněk v důsledku farmak (ku př.: morfin, tubokurarin, atropin, kyselina acetylosalicylová) výkyvů teplot a stresu. Během záchvatu nastává srdeční selhání, bronchospasmus a smrt.
Porod vedený v EA (bupivakain + fentamyl) proběhl hladce, zakončen vakuumextrakcí. Fentanyl vyvolat intenzivní svědění, dobře odpovídající na prometazin. K pooperační analgezii dostala orálně paracetamol a pethidin.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Lymfocytární zánět hypofýzy komplikovaný poporodním krvácením.
Lymphocytic hypophysitis complicated by postpartum haemorrhage
International Journal of Obstetric Anesthesia
Vol. 7, No. 4 (Oct. 1998) 263 – 266
Buckland R.H.B., Popham P.A.
23letá primipara ve 36. týdnu těhotenství jevila známky bitemporální hemianopsie. Zjištěn edém hypofýzy, doporučena SC v CSE anestezii. Během výkonu nastala krevní ztráta asi 2500 ml + dalších 1500 při transportu z operačního sálu. Léčba 6 jednotek 0 - krve + 4000 ml náhradních roztoků. Kortikoidy. Plná úzdrava.
Syndrom popsal 1937 Sheehan jako nekrózu hypofýzy následkem krvácení. Jindy došlo k nekróze hypofýzy bez krvácení, tehdy šlo asi také o lymfocytární zánět s otokem a následnou nekrózou.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Náhlý uzávěr dýchacích cest během SAB pro SC.
Acute airway obstruction during spinal anaesthesia for caesarean sectionI
International Journal of Obstetric Anesthesia
Vol. 7, No. 4 (Oct. 1998) 267 – 270
Buggy D.J., Hughes N.
30letá primipara dostala během prehydratace Haemaccel™. V rámci alergické reakce došlo k edému hrtanu s uzávěrem dýchacích cest. Laryngoskopicky nalezen angioneurotický edém. Po intubaci a celkovém znecitlivění plná úzdrava.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Znecitlivění pro SC u rodičky s generalizovanou amyloidózou pro familiární mediteránní horečku.
Anaesthasia for caesarean section in a patient with systemic amylidosis secondary to familialMediterranean fever.
International Journal of Obstetric Anesthesia
Vol. 7, No. 4 (Oct. 1998) 271 – 274
Weir P.S., McLoughlin C.C.
Familiární mediteránní horečka je choroba, charakterizovaná záchvaty horečky s zánětem serózních blan, (peritonitis, pleuritis arthritis a kožní změny), postihuje téměř výlučně obyvatele Středozemí a Blízkého východu a dědí se autosomálně recesivně. Asi u 25 % postižených se během 1. až 2. dekády života vyvíjí amyloidóza, ukládání fibrózního neimunoglobulinového proteinu do intimy tepének, žil a glomerulů. Pacienti zmírají na nefrotický syndrom, pokud není včas provedena transplantace. Vzácněji postihuje amyloid srdeční sval.
Prezentovaná rodička trpěla touto chorobou 13 let. Rok po začátku příznaků provedena transplantace ledviny. Za další tři roky projevy supraventrikulární tachykardie – biopticky nalezen amyloid v myokardu. Rok před otěhotnění známky hypertyreoidózy – léčba thiouracilem. Byla přijata v 33. roku věku v 34. týdnu těhotenství s počínajícím ledvinným selháním a neléčenou hypertenzí. Ledvinný štěp až do 2. trimestru těhotenství fungoval. SC provedena v epidurálním znecitlivění (lidokain 2% + adrenalin + fentanyl 50 μg. Hartmannův roztok 1000 ml, žádné vazopresory. Po 3 dnech normalizace TK, propuštění.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Zlomeniny žeber kašlem u těhotných. Kazuistika a fyziologie.
Cough stress rub fractures in two obstetric patients: case report and pathophysiology
International Journal of Obstetric Anesthesia,Vol. 7, No. 1 (Jan. 1998) 54 – 58
Boyle R.K.
1. 32letá kuřačka závislá na kokainu, amfetaminu a heroinu. v anamnéze oboustranný spontánní pneumotorax léčený torakotomií. Přijata v 33. týdnu těhotenství. 90 minut před porodem EA (bupivakain + fentanyl). 7. den kruté bolesti v zádech. Skiagraficky objevena zlomenina 11. žebra. Bolest trvala od porodu, ale teprve nyní se stala nesnesitelnou.
2. 39letá nekuřačka v 38.týdnu těhotenství s infekcí dýchacích cest a 12 dní trvající žlutou expektorací. Pro astma se léčí steroidy. Náhlá bolest na hrudníku při kašli. Skiagraficky nalezena zlomenina 10. žebra vpravo, žádný úraz. Léčba: opakované interkostální blokády LA. V 39. týdnu podobná bolest vlevo. Kolaps levého dolního laloku, proto provedena SC v celkové anestezii. Po výkonu 2 dny UPV. Na pooperačním CT prokázána zlomenina žebra vlevo.
Následuje podrobná analýza sil a endokrinních změn, jež u těhotných vedou při usilovném kašli spíše ke zlomeninám žeber než k pneumotoraxu.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Křeče u zdravé rodičky jako následek otravy vodou
Convulsions in a healthy parturient due to intrapartum water
International Journal of Obstetric Anesthesia
Vol. 7, No. 1 (Jan. 1998) 59 – 61
Paech M.J.:
34letá primipara upadla 20 minut po spontánním porodu do generalizovaných křečí typu grand mal. Přesto, že TK vzrostl z 120/60 na 130/90, byla stanovena diagnóza eklampsie a zahájena příslušná léčba. Za hodinu na to se stav opakoval. Mezitím došel výsledek vyšetření séra s tímto výsledkem:
Na 118, k 3,7, Cl 88, HCO3 6, urea 2,4, kreatinin 0,08, Mg 0,6.
V moči nalezeno:
Na 30 mmol/l, osmolalita 189 mmol/kg. Na dotaz odpovídá, že během porodu popíjela vodu a sladké nápoje (Na 8, K 4). Stanovena diagnóza hyponatremické otravy vodou. Do 12 hodin normalizace stavu a spontánní diuréza 7,6 litrů.
V těhotenství je fyziologicky vyšší hladina ADH, navíc i použitý oxytocin má antidiuretickou účinnost.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Anestezie pro SC pro trojčata při vážném nedostatku faktoru XI.
Anaesthetic management of a parturient with severew congenital factor XI deficiency undergoing caesarean section for triplet pregnancy
International Journal of Obstetric Anesthesia, Vol. 7, No. 1 (Jan. 1998) 50 – 53
Christiaens F. et al.:
Faktor XI, plasmatický glykoprotein účinný v časné fázi koagulační kaskády, je nezbytný pro normální hemostázu. Mezi Židy větve Aškenazi je až 10 % heterozygotních jedinců, mezi jinými etniky je tento deficit vzácný. Choroba se projevuje prodlouženým krvácením, nikoli však spontánním. Při opakovaných pokusech o IV fertilizaci nikdy nápadněji nekrvácela. Průběh těhotenství byl hladký, v šestém měsíci však počet destiček poklesl na 84´109/l. Termín SC byl stanoven na 35. týden. Den před výkonem mražená plasma (8 jednotek). Předoperačně aPTT stále prodloužen, proto další 4 jednotky mražené plasmy a trombocytový koncentrát..Znecitlivění uvedeno směsí: vekuronium 0,5 mg, ketamin 125 mg, suxamethonium 80 mg. Do vybavení pouze kyslík, suxametonium, ketamin (celkem 75 mg) a isofluran 0,6%. Později oxid dusný s 35% kyslíku, isofluran, fentanyl a vekuronium. Po porodu placenty podán další trombocytový koncentrát a 4 j. mražené plasmy. Ta podávána pooperačně podle výsledků aPTT. Spolu s nimi 3 jednotky erytrocytární masy. Propuštěna 7. pooperační den.
Ke spontánnímu krvácení běžně nedochází, ale krvácivost je kolísavá i u téhož nemocného. Stav se dědí autosomně recesivně. Během těhotenství faktoru fyziologicky XI ubývá. Vzácně bývá přítomen inhibitor, získaný substituční léčbou. Podezření naň lze vyslovit, jakmile substituční léčba neúčinkuje. Tak tomu v prezentovaném případě nebylo.
Prim MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Důvěrné ankety o úmrtí matek ve Spojeném království 1991-1993
Confidential Enquiries into Matenal Deaths in the United Kingdom 1991-1993
International Journal of Obstetric Anesthesia, Vol. 6, No. 2 (April 1997) 73 –75
Willats Sheila M.
Důvěrné zprávy vydává zvláštní výbor od 1952; od r. 1985 je každé tři roky spojuje s analogickými zprávami pro Anglii a Wales, Skotsko a Severní Irsko jako zprávy ve Spojeném království. (Podobné zprávy vycházejí pravidelně pro perioperační úmrtí).
Oproti předchozí zprávě mírně poklesla celková mateřská úmrtnost z 10,3 na 9,8 na 100.000.
Zpráva pojednává o 320 úmrtích, z toho 128 bylo hodnoceno jako přímý následek ve smyslu Mezinárodní klasifikace nemocí. Jejich hlavní příčinou je trombóza a trombo-embolická nemoc, hypertenzní komplikace těhotenství a krvácení. S anestézií souviselo 14 úmrtí. 8´ byla anestézie příčinou úmrtí, z toho 7´ byla shledána nedostatečná péče, 5x šlo o hypoxii a uzávěr dýchacích cest.
Tato zpráva byla první, kde byla vzata v úvahu potřeba intenzivní péče. 7x přispěla k úmrtí skutečnost, že prostředky pro intenzivní péči nebyly v zařízení k dispozici.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
Anestezie a HIV+ rodička: retrospektivní studie.
Anaesthgesia and the HIV-infected parturient: a retrospective study
International Journal of Obstetric Anesthesia, Vol. 6, No. 2 (April 1997) 76 –81
Gershon R.Z., Manning-Williams D.
Studie pojednává o 96 HIV+ rodičkách. Z nich 75 porodilo spontánně, 17 SC, 1 nízké kleště, 3x šlo o potrat ve 3. trimestru. Epidurální znecitlivění provedeno 28x, 8x SAB, 11x celkové znecitlivění. Pouze u jedné rodičky byla provedena SC v celkovém znecitlivění. Sice nastal pokles počtu CD4 a CD8 buněk, ale poměr jejich počtu se nezměnil do 48 hodin po porodu. U 27 rodiček nebylo provedeno žádné znecitlivění. Změny imunologických parametrů nezávisely na použitém znecitlivění a proto autoři uzavírají, že volba anestezie nemusí na HIV pozitivitu brát zřetel.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky
sdílet