Caesar, římský diktátor, se císařským řezem skutečně nenarodil…..

V příloze Práva, 14.května 2005, J.Rychetský předkládá svůj pohled na problematiku císařského řezu, když již název článku je zavádějící  „Císařský řez v módě“. Pak dokonce zvýrazněně uvádí čtenáře  v omyl o historii této dnes nejčastější porodnické operace. Píše, že se císařským řezem narodil Caesar. Právě ničím nepodložená souvislost s operačním porodem římského diktátora vyvolává u veřejnosti asociace s čímsi vyjímečným, dnes bychom snad řekli nadstandardním...… porod hodný císařské rodiny.

Císařský řez, synonymum sectio caesarea, je chirurgický zákrok, jehož kořeny sahají hluboko do historie. Až ze 6. století př. n. l. existuje zmínka, že se v Indii “z boku své matky” narodil jistý Gautáma, později zvaný Buddha. Matka 7. den po porodu zemřela. Podle řecké mytologie přivedl Apollo na svět svého syna Asklepia císařským řezem a vysvobodil jej touto cestou z klína mrtvé matky Koronis. Asklepios, stejně jako Aeskulap, se dočkal později velké slávy i u starých Římanů. Asklepios byl Řeky uctíván jako bůh umění uzdravení. Z Epidauru, kde původně žil, se později přestěhoval na ostrov Kos. Na Kosu žil a pracoval i Hippokrates, který údajně pocházel z lékařské rodiny, jež odvozovala svůj původ právě od Asklepia. Okolo roku 400 před naším letopočtem stál Hippokrates při založení školy pro lékaře, kteří se zde učili umění medicíny.

Avšak porod císařským řezem se spojuje spíše s antickým Římem. Název operace sectio caesarea (císařský řez, Kaiserschnitt, Kaisergeburt, Schittenbindung, operation césarienne, caesarean section, cesarean delivery, cesarean operation) pramení od Plinia staršího (23–79 n. l.) – “Historia naturalis T.I.L. Cap.VII.” Podle něj děti chirurgicky vyňaté z dělohy byly nazývány caesones nebo caesares, od caedo – rozřezávati. Sectio je odvozeno od seco, což znamená řezati, tedy obdobný význam jako caesares. Termín sectio caesarea je tedy tautologický, obsahující slova stejného významu. Ale přesto, že název je ve své podstatě nesmyslný, zmatený a s císařem neměl nic společného, ujal se ve většině národních pojmenování této porodnické operace a dodnes se běžně užívá. Julius Caesar narozený okolo roku 100 př. n. l. se abdominálně (porod přes stěnu břišní) nenarodil. Jméno Caesar je odvozeno buď od caedo – vražditi, bíti, sekati, nebo od caesius – podle šedomodrých očí, nebo ze sanskrtského kesara, caesaries – dlouhá splývavá kštice, se kterou se patrně narodil.

Podle “Lex regia de inferendo mortuo”, údajně od Numa Pompilia (715–672 př. n. l.): “Královský zákon zakazuje pohřbít těhotnou, aniž je předem vyříznut plod.” Operaci zná i židovský Mishnah (140 př. n. l.). Nidah v Talmudu pro ženy, které porodily břichem, nepožaduje rituální dny čistění. Zákon byl později přejat do křesťanské kultury, kde církev podporovala řezy na mrtvých, aby ještě živý plod mohl být pokřtěn, přešel i do zákonodárství, zejména pruského, a byl prosazován i v učebnicích pro báby v 18. století.

V dřívějších dobách existovali zkušení ranhojiči, kteří ošetřovali válečná břišní poranění, poranění břicha od rohů dobytka atd. Ranhojiči operovali kýly, řada byla zkušenými lithotomisty (řezači močových kamenů). Sectio caesarea in mortua (císařský řez na mrtvé) byl občas prováděn, odtud byl pak krůček k řezům na umírajících (in moribunda), pak na ženách živých. V Paříži již v roce 1581 vyšla monografie o řezech, kde je poprvé uváděn název “Enfantement Caesarien”. Autor Francois Rousset sebral 15 případů císařského řezu na živých s příznivým výsledkem.

První řez na živé ženě provedl údajně švýcarský zvěrokleštič Jakub Nufer v roce 1500 v kantonu Thurgau, a to s příznivým výsledkem pro matku i plod. Nebylo to nic jiného, než na co byl zvyklý z kastrací u prasat. Břicho rozřízl jediným řezem a dítě vytáhl bez poranění. Rána po tomotokii byla sešita veterinario modo – po zvyklosti veterinářů – a zhojena. Někteří autoři tento případ zpochybňují a soudí, že prokazatelně první sectio provedl u obrovské břišní kýly, do níž byla zavzata těhotná děloha, až 21. 4. 1610 chirurg Jeremias Trautmann ve Wittenbergu. Byla provedena sutura břicha, ne však dělohy. Žena po 25 dnech zemřela, dítě přežilo. Scipio Mercurio v ”La comare” z roku 1596 operaci doporučil i pro ženy živé, když je plod mimořádně objemný, cesty úzké, pubická kost plochá. Statě o technice císařského řezu zařazují do svých knih o chirurgii v 17. století Scultetus, v 18. století Voelter a Heister. Operaci jako barbarskou odmítali ale Paré, Guillemeau i zakladatel porodnictví Mauriceau.

V 18. století začíná přibývat císařských řezů na živých. Neexistovala anestezie a nebyly představy o mikrobiálním původu infekce v operační ráně. Úmrtnost žen se blížila 100 %. Operace byly prováděny vesměs na ženách umírajících, vyčerpaných, namnoze poraněných, vykrvácených, které po operaci většinou umíraly na záněty pobřišnice. Protože stehy vyhnisávaly, děloha se většinou nešila, nechávala se nešitá i břišní stěna, kudy odtékal z dutiny břišní ranný sekret a event. hnis. Při poporodním zavinování dělohy (odborně retrakci dělohy ) se rána na děloze vedená uprostřed jejím tělem “rozšklebovala”, infekce pak snadno přecházela do dutiny břišní se smrtelným koncem.
Z těchto důvodů T. E. Lauverjat (zemřel v r. 1800) provedl roku 1788 příčný řez na děloze, kde se při retrakci stahovala svalová vlákna naopak k sobě. Po dvou zdařilých řezech u živých, kde ženy i děti přežily, píše monografii, ve které je seznam chirurgů, kteří do jeho doby dělali řez s příznivým výsledkem.

Největším problémem dřívějšího porodnictví byl nepoměr mezi velikostí hlavičky plodu a porodními cestami rodičky ( odborně kefalopelvický nepoměr). Existoval obecně přijatý důvod  ( odborně absolutní indikace) k císařskému řezu, bývaly to pánve s anatomickými  změnami, kde nebylo možno pro jejich zúžení do dělohy zavést nástroje k provedení zmenšujících operací, kdy, v zájmu záchrany života ženy, se dítě muselo zmenšit a po částech z těhotné ženy pochvou odstranit (tento způsob ukončení se dnes pochopitelně již neprovádí) . Indikace se začaly postupně uvolňovat i pro eklamptické záchvaty ( eklampsie je záchvat křečí, nemoc typická pouze v těhotenství, která mívala v naprosté většině smrtelné následky pro matku i plod). První císařský řez na živé ženě v Čechách provedl plukovní chirurg Josef Staub u vlekoucího se porodu v roce 1786, dítě bylo mrtvé, vyčerpaná žena zemřela druhý den.
Řez v primitivní podobě znaly i domorodé africké národy, jak popisuje Felkin v roce 1878 ze středoafrické Ugandy.

Předělem pro vývoj císařského řezu bylo zavedení anestezie. Zůstával však problém infekce. E. Porro v roce 1876 prováděl po císařském řezu amputaci dělohy ve výši dolního segmentu a který stáhl měděným drátem. Později začal užívat k šití (odborně k suturám) stříbrné dráty. Teprve rozvoj lékařské mikrobiologie, zavedení antisepse a asepse činí operaci bezpečnější. Dělohu bylo možno šít bez nebezpečí hnisání stehů, je zaveden řez v dolním segmentu a překrytí rány plikou močového měchýře. Bezpečnost významně zvýšilo zavedení transfúze po 2. světové válce a zejména používání antibiotické léčby. V důsledku zlepšené výživy populace se snížil počet žen, které měly výrazné deformity pánve, pak se radikálně změnily i indikace k této operaci.

MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Na závěr
Císařský řez není ani v dnešní době oproštěn od komplikací, které mohou nastat u každého chirurgického výkonu – infekce, krvácení, embolické příhody. U této konkrétní porodnické operace přibývá další nepříznivý faktor, jizva na děloze, která může prasknout v průběhu dalšího těhotenství resp. porodu.  
Císařský řez indikuje pouze lékař, a dokonce ten nezkušenější, který má právě na starost zajištění porodního sálu. A naopak, v případě, kdy jsou pochybnosti o vedení porodu (viz zmíněný článek), tak je povinností porodních asistentek a mladších lékařů (rozumějme dosud méně zkušených) konkrétní situaci konzultovat z lékařem, který má svěřené pravomoci (tedy i plnou, nejen lékařskou, ale i právní odpovědnost) k indikaci k operačnímu ukončení těhotenství nebo porodu.
Hovořit v případě císařského řezu o módě je z výše uvedeného více než pochybné. V článku chybí zmínky o nárůstu rizikových těhotenství ( dnes rodí starší ženy, dále ženy, u kterých se pro některou nemoc dříve těhotenství dokonce zakazovalo a nakonec jsou zlepšené i diagnostické podmínky a podstatně častěji máme informace nepříznivém vývoji plodu v děloze matky), chybí  i srovnání se situací ve zdravotnicky rozvinutém světě.
Pokud  si zdravá žena císařský řez přeje jen ze strachu z bolesti, pak je vždy na vině špatně provedená její předporodní příprava. Taková těhotná nemá dostatečně správně vysvětlené výhody a nevýhody operačního zákroku.