Encyklopedie

Vývoj metod regionální/neuroaxiální analgezie a anestezie v porodnictví

>

James Young Simpson se nezabýval pouze
hledáním inhalačních anestetik. V roce 1848 poprvé zveřejnil své myšlenky,
v nichž nadšeně vyjadřoval hypotézy o možných výhodách lokální anestezie,
a to desítky let před tím, než se regionální metody anestezie začaly aplikovat.
Simpson současně popisoval vlastní neúspěšné experimenty s topickou
aplikací nejrůznějších tekutin. Ve své publikaci zřejmě poprvé používá název
"lokální anestezie". Lokálně anestetické účinky některých látek byly v té
době již známy. V předmedicínských dobách v oblasti dnešního Peru a
Bolívie žvýkali indiánští léčitelé listy keře Erythroxylon coca, který
obsahuje alkaloid kokain, a současně plivali sliny do ran svých pacientů. Udává
se, že z jedné drogy měli pozitivní účinek oba, "chirurg" pro stimulující
účinek kokainu a pacient pro jeho účinek lokálně anestetický. Simpson si byl
vědom, že je poměrně vzdálen úspěchu ve svých prvních pokusech vytvořit lokální
znecitlivění, a vracel se k některým velmi starým metodám, které považoval
za nesporně účinné. Odvolával se na Moorovu metodu nervové komprese (obr.
1.1-11), neboť s ní se dosahovalo určitého úspěchu již na konci 18.
století, i když některé zprávy o jejím používání se datují z ještě
dávnější doby.

 

Jiný výjimečný viktoriánský Angličan,
který se začal zajímat o možnost zavedení lokální anestezie, když
předvídal její potenciální výhody oproti anestezii celkové, byl Benjamin Wart
Richardson (obr. 1.1-12).

Experimentoval s elektrickým proudem
a později obrátil svoji pozornost na použití chladu. Záznamy
o znecitlivujícím účinku chladu se datují již z antiky. Nejznámější a
nejcitovanější zpráva o použití zmrazování pochází od Napoleonova chirurga Larreye. Richardsonův
zájem o tuto metodu vyvrcholil v roce 1858 zavedením éterového spreje
(obr. 1.1-13), který byl prakticky jedinou metodou lokální anestezie až do
doby, kdy byla plně přiznána anestetická účinnost kokainu. Etylchlorid
vystřídal éter jako zmrazovací agens po roce 1880 (16).

Vývoj injekční stříkačky a podkožní jehly
byl důležitým předpokladem k použití farmak pro výlučně topickou
aplikaci. Obě tyto technické pomůcky byly vyvíjeny mnoho let a jejich autorství
patří Alexandru Woodovi (obr. 1.1-14), současníkovi J. Y. Simpsona, který
v roce 1853 jako první spojil tyto technické pomůcky a vytvořil možnost
podkožní aplikace léku. Wood byl lékař, který se zabýval léčením neuralgií.
Zcela logicky usoudil, že efekt léku by mohl být účinnější, kdyby byla látka podána
do blízkosti nervu, který inervuje postiženou oblast.

 

V polovině 19. století byl považován
za univerzální lék
kokain, který byl izolován v roce 1860 Albertem Niemannem. Brzy se
zcela protichůdně a iracionálně začal používat i v léčbě závislosti
na morfinu. Zpráva o tomto jeho "účinku" zaujala pozornost Sigmunda Freuda
(1865-1939), který revidoval příslušnou literaturu a započal výzkumný program,
do něhož zapojil svého asistenta a přítele Kollera. Karl Koller (1858-1944) byl
podobně jako Freud absolventem vídeňské lékařské fakulty. Stal se oftalmologem
a na podkladě informací od svého učitele Ferdinanda Arlta o nevýhodách celkové
anestezie pro oční operace se pokoušel najít médium vhodné pro topickou
anestezii v oftalmologii. Nejrůznější roztoky aplikoval do spojivkového
vaku bez jakéhokoli efektu. Koller si byl vědom možností kokainu způsobit
lokální znecitlivění, ale tuto informaci zprvu nedocenil. Bylo pouze šťastnou
souhrou náhod, že vyslechl poznámku S. Freuda, aby zjistil, že kokain je to
médium, které tak pracně hledal. Experimenty, které prováděl zpočátku na
zvířatech, na sobě samém a na svých kolezích, vedly až ke klinickým zkouškám
v létě roku 1884. První práce byla přednesena 15. září 1884 Kollerovým
spolupracovníkem Josephem Brettauerem na setkání německé oftalmologické
společnosti v Heidelbergu (Koller si cestu do Německa z finančních
důvodů nemohl dovolit). Po tomto setkání oftalmologů se zpráva o účincích
kokainu rozšířila s neuvěřitelnou rychlostí. Vlastní práci publikoval
Koller krátce nato, ještě před koncem roku 1884.

Přestože existují informace, že absolutní
primát v aplikaci
periferní nervové blokády by měl mít William Burke z USA, který ji
popsal na konci listopadu 1884, je prvenství v literatuře většinou
přisuzováno jiným dvěma lékařům - Williamu Halstedovi, chirurgovi
z Baltimore, a Richardu Hallovi z New Yorku. Před koncem roku 1885
vyzkoušeli a prokázali, že je možné vytvořit blokádu nervového plexu, a veřejně
demonstrovali účinnost této metody. Pokusy na sobě samém měly za následek
Halstedovu závislost na kokainu.

Centrální nervová blokáda byla zavedena
ve stejnou dobu. Nikdy již nebude přesně známo, zda newyorský neurolog Leonard
Corning (1855-1923) v roce 1886 poprvé provedl epidurální, nebo
subarachnoidální blokádu. Není ale pochyb, že aplikoval kokain do
intervertebrálního prostoru u psa. Později použil tuto techniku jako
terapeutickou proceduru u pacienta s neuralgií míšního původu a dále u
muže, který trpěl nemocí z dekomprese způsobenou prací při výstavbě tunelu
pod řekou Hudson, a vytvořil u postiženého blokádu dolní poloviny těla. Ačkoli
Corning navrhoval využití regionální anestezie v chirurgii, další výzkumy
ke zdokonalení této metody se zpočátku neprováděly. Až v roce 1891 H. I.
Quincke (1842-1922) z Kielu demonstroval lumbální punkci jako praktickou
metodu vhodnou pro chirurgickou medicínu. Quincke podává mimochodem zprávu o
diagnostickém a terapeutickém využití lumbální punkce s drenáží
mozkomíšního moku u pacientů s hydrocefalem. Ve stejném německém lékařském
centru, v Kielu, August Bier (1861-1949) v roce 1898 poprvé předvedl
spinální blokádu přímo pro chirurgický výkon. Přestože operační výkon byl
úspěšný, pacient v pooperačním období trpěl úpornými bolestmi hlavy a
zvracením. (Obtíže nesporně souvisely s masivním únikem mozkomíšního moku
z místa vpichu a dále se skutečností, že pro rozpuštění krystalů kokainu
byla použita nesterilní voda z vodovodu.) Existují zprávy o tom, že
Bier se svým asistentem dr. Hildebrandtem provedli míšní znecitlivění jeden na
druhém a šli potom spokojeně na večeři, kde mimo jiné požili víno a kouřili
doutníky. Bier po těchto pionýrských pokusech barvitě a přitom věrohodně popisuje pocity
a klinické příznaky postpunkční cefaley, kvůli kterým byl devět dní upoután na lůžko. Klinická
symptomatologie postpunkční cefaley popsaná Bierem je platná dodnes.
Bier dokonce předvídal, že postpunkční cefalea vzniká ve spojitosti
s únikem mozkomíšního moku a ne s podáním lokálního anestetika,
přesto opustil techniku subarachnoidálního přístupu ještě dříve, než s ní
získal hlubší zkušenosti (16).

Spinální anestezii při operačním
vaginálním porodu poprvé popsal v roce 1900 A. Kreis v Německu. Do
roku 1901 rozšířil Tuffier použití míšní anestezie při abdominálních operacích.
Přes složité začátky s aplikací míšní anestezie v Evropě se rychle
rozšířilo její používání v USA. Zde se spinální anestezie stala populární
pro použití v porodnictví hlavně prostřednictvím Pitkina, jenž v roce
1928 zavedl hyperbarickou techniku. Technika "saddle block" při klešťovém
porodu byla rozvinuta Adrianim a Parmleyem v roce 1946.

Většina technik regionální anestezie byla
popsána na začátku 20. století, i když nebyly třeba široce používány.
V roce 1906 Sellheim zavedl paravertebrální a interkostální blokádu, o dva
roky později Bier využil málo toxický prokain a zdokonalil techniku
intravenózní regionální anestezie. Dalším důležitým vylepšením metody bylo
využití efektu gravitace pro intratekálně podaný roztok. Tento princip
v roce 1907 popsal londýnský chirurg Barker. Pudendální blokádu první
popsal Müller v roce 1908. Paracervikální blokádu podal poprvé
u porodu Gellert okolo roku 1922 a své zkušenosti publikoval v roce
1926.

I epidurální anestezie a analgezie je
produktem objevů ze začátku 20. století. Nejprve neurolog Jean-Athanese Sicard
(1872-1929) a urolog Fernand Cathelin (1873-1945), pracující nezávisle na sobě
v Paříži, předvedli kaudální anestezii a Cathelin předvídal použití
kaudální analgezie při bolestivých porodech. V roce 1909 von Stoeckel
z Marburgu ohlásil 134 kaudálních blokád v porodnictví, ale s poněkud
neuspokojivou a krátkodobou analgezií, přisuzovanou tehdy problému
omezeného účinku dostupných anestetik (obr. 1.1-15).

 

Lumbální epidurální blokádu poprvé
předvedl Fidel Miravé Pages ve Španělsku v roce 1921 a tuto techniku
posléze rozvinul A. M. Dogliotti z Turína v roce 1930. Eugen Bogdan
Aburel z Rumunska se snažil již v roce 1931 pomocí vzlínání roztoku
lokálního anestetika po hedvábné niti dosáhnout kontinuální blokády lumbálních
nervových plexů.

Mnoho pozdějších pokroků v technice
regionální analgezie
a anestezie může být nazýváno spíše vylepšenými či znovuobjevenými technikami, které byly popsány
již mnohem dříve, což nepopírá význam pozdějších autorů, neboť přispěli
k inovaci a popularizování regionálních přístupů (obr. 1.1-16). Jedno
důležité technické zlepšení zasluhující zmínku je zavedení kontinuálních metod
v lokální anestezii; směr Aburelových úvah byl logický, ale ne zcela
účinný. Kontinuální spinální anestezie byla poprvé popsána Lemmonem v USA
v roce 1940. Nechal spinální jehlu in situ tak, že po přeložení pacienta
na záda byla vyvedena mezerou v operačním stole. Následně byla na jehlu
nasazena dlouhá gumová trubice, kterou opakovaně přidával prokain. V roce
1944 Edward Boyce Tuohy (1908-1959) popsal svoji jehlu pro punkci a zavedení
katétru do subarachnoidálního prostoru. Tuohy habilitoval v roce 1936 na
Mayo Clinic  (předmětem jeho habilitační
práce bylo studium fyziologie chování epinefrinu) a v roce 1957 se stal
prezidentem Americké společnosti anesteziologů. Tuohyho technický objev byl
zanedlouho využit R. A. Hingsonem (viz obr. 1.2-4) a  W. B. Edwardsem z USA a Curbellem
z Kuby pro kontinuální lumbální epidurální analgezii i v porodnictví.

V letech 1950-1955 zaznamenala
neuroaxiální anestezie prudký pokles popularity, obzvláště spinální anestezie.
Mnohé pokroky v onu dobu zaznamenala naopak anestezie celková. Vznikla
domněnka, že regionální techniky jsou nepotřebné. Důležitým aspektem byl strach
z těžkých neurologických následků. V New Yorku byla v roce 1950
publikována zpráva nazvaná "Těžká míšní paralýza způsobená regionální
anestezií". Ve Velké Británii popsal podobné případy vzdělaný a uznávaný
neurolog Foster Kennedy. Následovaly bohatě mediálně zpracované případy
trvalých poškození řady pacientů a užití regionální anestezie bylo téměř
opuštěno. Naštěstí ne úplně. Mnozí anesteziologové, jako MacIntosh, Gillies,
Massey, Dawkins, Lee a jiní, byli připraveni obhajovat a vyučovat regionální techniky.

Teprve během času bylo prokázáno, že
komplikace regionální analgezie a anestezie často nepadaly na vrub metodiky.
Prokázanou příčinou komplikací ve Velké Británii byla například chybná
manipulace s lokálními anestetiky: neurologická poškození způsobovala
příměs antiseptika fenolu, který se přimíchal při manipulaci  s ampulemi do roztoku lokálního anestetika
(11, 15, 16).

V historickém přehledu vývoje
porodnické analgezie a anestezie je třeba připomenout ještě další klíčové
objevy:

  • supinní hypotenzivní syndrom (poprvé popsán R. Hansenem v roce
    1942 a později F. J. Holmesem v roce 1958),
  • syndrom po aspiraci kyselého žaludečního obsahu (popsal C. L. Mendelson
    v roce 1946),
  • amniocentéza (poprvé byla provedena začátkem 30. let),
  • fetoskopie (poprvé ji provedl Scrimgeour v roce 1973).

Asfyxii novorozence se snažili řešit již
staří porodníci. J. Snow používal k resuscitaci novorozence chladnou vodu
a již v roce 1849 prováděl intermitentní přetlakovou ventilaci vzduchem.
V roce 1856 vydává Marshall Hall dílo "The asphyxia of the stillborn
infant and its treatment". J. E. Ahlfelt (1843-1929) popisuje v roce 1888
mechanismus intrauterinního dýchání plodu. V roce 1953 zveřejňuje
Virginia Apgar (1909-1975) v New Yorku svůj skórovací systém pro hodnocení
postnatálních funkcí novorozence.

V roce 1964 zavedl D. D. Moir na
svém pracovišti ve Velké Británii 24hodinovou službu v podávání epidurální
analgezie u porodu. V 60. a 70. letech vzniká ve zdravotnicky rozvinutých
zemích vysoký počet center s možností podání epidurální analgezie
v porodnictví. Tento fakt byl spojen se zvýšeným počtem lékařů, kteří se
již specializovali na porodnickou anestezii a analgezii (2).