Diferenční blokáda je selektivní
ovlivnění určitého typu nervových vláken lokálním anestetikem. V praxi pod
tímto pojmem rozumíme selektivní působení na bolest při současném zachování
motoriky a vegetativní funkce. To má velký význam pro léčbu pooperační bolesti
a pro porodnickou analgezii.
Nervová vlákna, z nichž se skládají
periferní nervy, se rozdělují podle velikosti a rychlosti vedení vzruchu do
několika tříd. Funkce jednotlivých tříd jsou shrnuty v tabulce 4.2-5.
Tradičně se věří, že tenká
nemyelinizovaná vlákna skupiny C jsou vůči účinkům lokálních anestetik
nejcitlivější a silná myelinizovaná vlákna třídy A nejrezistentnější, ačkoli
jsou vysoce citlivá vůči dalším faktorům, např. vůči chladu a/nebo tlaku, které
také reverzibilně blokují vedení vzruchu. Klinická zkušenost, že vegetativní
vlákna, tj. vlákna ze skupiny B a C, jsou blokována velmi snadno, hypotézu
potvrzuje. Tato koncepce pochází z konce 20. let 20. století a vznikla
nepozornou interpretací závěru studie Erlangera a Gassera, kteří se zabývali citlivostí
nervových vláken vůči lokálním anestetikům. Ke svým pokusům používali kokain
v koncentraci, která úplně blokuje vedení vzruchu. Pozorovali proto
relativní rychlost nástupu blokády jednotlivými druhy nervů, nikoli absolutní
citlivost nervů vůči kokainu. V souladu s tím stojí v závěru
jejich studie, že "tenká vlákna jsou blokována dříve než silná vlákna",
nikoli snáze.
Studie s esterovými i
s amidovými anestetiky provedené in vitro mnoha autory v 80. letech
prokázaly, že silná myelinizovaná vlákna třídy A jsou vůči lokálním anestetikům
nejcitlivější, a to je pravým opakem tradiční koncepce. Tento rozpor je nutné
vysvětlit.
Na vzniku diferenčního bloku se podílí
několik faktorů:
- typ vlákna (myelinizované vs. nemyelinizované; nemyelinizovaná - nahá vlákna
jsou blokována snadno, u myelinizovaných vláken musí lokální anestetikum
proniknout myelinovou pochvou, proto jsou tato vlákna blokována především
liposolubilními lokálními anestetiky);
- druh a koncentrace lokálního anestetika (liposolubilita);
- frekvence vedení vzruchu vláknem (lokální anestetika snáze blokují otevřené
sodíkové kanály, tj. vlákna vedoucí vzruchy spíše než vlákna klidová);
- u myelinizovaných vláken počet nodů exponovaných lokálnímu anestetiku (pro
blokádu je nutno ovlivnit alespoň tři nody, a protože délka nodu je úměrná
tloušťce vlákna, je snazší blokovat tenčí vlákna než silnější vlákna - obr.
4.2-11);
- extra-axonální účinky lokálních anestetik (účinky přímo na neurony
v dorzálních gangliích a v míše).
V klinice kromě toho záleží také na
umístění vláken v nervovém svazku, vlákna na jeho periferii jsou blokována
dříve než vlákna v jeho středu.
K dosažení diferenční blokády, k blokádě vláken vedoucích bolest,
volíme lokální anestetika spíše méně koncentrovaná a s nižší liposolubilitou,
velmi dobře se osvědčuje nízko koncentrovaný bupivakain (0,0625-0,125%) a
ropivakain (0,1-0,2%).