Encyklopedie

Intravenózní a inhalační analgetika a anestetika

>

Barbituráty

Mezi nejčastěji používané barbituráty v
porodnictví patří thiopental. Velmi rychle proniká placentou a již za 30 s od
aplikace je prokazatelný v pupečníkové véně. Zde dosáhne nejvyšší plazmatické
koncentrace za 1 minutu a v pupečníkové arterii za 2-3 minuty. Biologický
poločas thiopentalu se pohybuje mezi 7,5 a 10,5 hodinami. Rovnovážný stav mezi
mateřskou krví a krví pupečníkovou je dosažen do 3 minut od indukce. Potom
dochází k pozvolnému snižování plazmatické koncentrace u matky. Distribuce
thiopentalu v plodu je tedy velmi rychlý proces. Poměr mezi koncentrací
thiopentalu v pupečníkové arterii a véně je při vybavení plodu do 4-7 minut od
aplikace 0,46, při vybavení plodu za 8-10 minut od aplikace 0,87. Thiopental v
dávce do 4 mg/kg i.v. nemá ani při prodloužení doby vybavení plodu depresivní
účinky. Podle plazmatické koncentrace thiopentalu ve vena umbilicalis nemůžeme
usuzovat na jeho koncentrace v CNS plodu. Kromě toho je již část thiopentalu
zmetabolizována játry plodu. Samozřejmě, že farmakokinetika thiopentalu závisí
také na změnách placentárního průtoku, na děložních kontrakcích a/nebo na
aortokavální kompresi.

Metohexital je ultrakrátce působící
metylovaný barbiturát. Má 2,5x větší hypnotický účinek než thiopental. Při
úvodu do anestezie můžeme u těhotné pozorovat na rozdíl od thiopentalu některé
projevy excitace CNS, svalové chvění až záškuby. Biologický poločas tohoto
barbiturátu je 3,5 hodiny. Zotavení je rychlé. K úvodu do anestezie u
císařského řezu je výhodnější než thiopental, protože jeho koncentrace v plodu
rychle klesá. Již za 5 minut po intravenózní aplikaci se snižuje jeho hladina v
plazmě plodu pod hodnoty klinicky účinných koncentrací (14).

Benzodiazepiny

Z benzodiazepinů jsou používány k
navození anxiolýzy diazepam, flunitrazepam a midazolam. Diazepam i
flunitrazepam jsou ve vodě nerozpustné a mají dlouhý biologický poločas (20-30
hodin). Kromě toho jsou jejich metabolity farmakologicky aktivní. Hlavní
metabolit diazepamu desmetyldiazepam má biologický poločas 96 hodin! Diazepam
ve vysokých dávkách (nad 30 mg) způsobuje u novorozence nízké Apgar-skóre,
apnoe a svalovou hypotonii. Další nevýhodou diazepamu je přítomnost
stabilizátoru (natriumbenzoát). Rozpojuje vazbu plazmatických bílkovin
(albumin) s bilirubinem a může tedy při vysoké hladině bilirubinu způsobit, že
dojde k jádrovému ikteru (5).

Midazolam je ve vodě rozpustný a má
krátký biologický poločas 2,5-3,5 hodiny. Má 3-4x vyšší anxiolytický účinek než
diazepam. Midazolam však stejně jako diazepam proniká snadno placentární
bariérou a již v relativně nízkých dávkách může působit negativně na plod.
Benzodiazepiny navozují anterográdní amnézii, což je výhodné v případě
císařského řezu v celkové anestezii, ale nevýhodné u matky s neuroaxiální
anestezií.

Fenothiaziny

Fenothiaziny jsou neuroleptika se
sympatolytickým účinkem, po jejich aplikaci může proto dojít k poklesu krevního
tlaku. Prometazin má ze všech fenothiazinů nejslabší a-blokující účinek, dále
působí menší anxiolýzu než benzodiazepiny, potencuje účinek opioidů, je mocným
antiemetikem. Kromě toho má mírný stimulační účinek na dýchání. Je často
kombinován s pethidinem (16).

Etomidát

Etomidát je nebarbiturátové hypnotikum
bez analgetického účinku. Jeho terapeutická šíře je 4x větší než u thiopentalu.
Hypnotický účinek je dán především ovlivněním neokortexu. Má minimální vliv na
oběh a dýchání. Výrazně tlumí syntézu kortikosteroidů v kůře nadledvin. I po
jeho jednorázové aplikaci dochází k poklesu plazmatické hladiny kortizolu na
dobu 2-5 hodin a aldosteronu dokonce na 20 hodin. Tyto účinky etomidátu nemají
u běžné populace klinický význam. Po aplikaci těhotné ženě však působí depresi
kůry nadledvin novorozence. Zatím však neznáme klinický význam této reakce.
Užití etomidátu jako hypnotika pro úvod do celkové anestezie představuje tedy
určité riziko a je vhodné vyhnout se u těhotné ženy jeho aplikaci (10).

Propofol

Propofol je nebarbiturátovým hypnotikem
bez analgetického účinku. Mechanismus účinku spočívá v ovlivnění GABAergních
synapsí i excitačních neurotransmiterů. Ovlivnění oběhu a dýchání je
srovnatelné s ekvipotentními dávkami thiopentalu. Biologický poločas je pouhých
30-60 minut. Probouzení je po propofolu klidné, příjemné, často spojené s
mírnou euforií.

Propofol rychle prostupuje placentou.
Navozuje při úvodu do anestezie při císařském řezu v dávce 2,5 mg/kg i.v.
krátkodobou respirační depresi matky i plodu. Ve srovnání s thiopentalem bylo
popsáno nižší Apgar-skóre v první a páté minutě po porodu. Rovněž byla
zaznamenána deprese CNS novorozence. Také pokles krevního tlaku matky je při
úvodu do anestezie propofolem větší než po thiopentalu. Pokud je riziko
prodloužení doby nutné k vybavení dítěte (např. iterativní císařský řez,
obezita těhotné ap.), musíme propofol přidávat s ohledem na délku operačního
výkonu (11).

Ketamin

Ketamin je disociativní anestetikum s
unikátní paletou farmakologických účinků: sedativní, analgetický, amnestický,
antikonvulzivní, kataleptický, anestetický a psychomimetický účinek (6).
Mechanismus účinků spočívá v ovlivnění celé řady neurotransmiterových, zejména
glutamátových systémů v CNS. Ketamin centrální stimulací sympatiku zvyšuje
srdeční frekvenci, krevní tlak a spotřebu kyslíku myokardem. Dýchání je
ovlivněno většinou klinicky nevýznamně. V současné době je testován jeho
pravotočivý izomer, který má dvakrát silnější analgetický a hypnotický účinek
než racemát.

První zkušenosti s použitím ketaminu v
dávce 2 mg/kg i.v. při vaginálním porodu byly negativní. Nastal vysoký výskyt
nežádoucích účinků (psychomimetické příznaky a nespolupracující rodička) a
výrazná deprese CNS novorozence. Tyto nežádoucí účinky se však výrazně snížily
při redukování dávky ketaminu na 0,1-0,2 mg/kg i.v. Přesto se ketamin rutinně
nepoužívá k tlumení bolestí při spontánním porodu (1).

Intravenózně podaný ketamin má výhodu při
úvodu do celkové anestezie při císařském řezu. Navozuje výrazný analgetický
účinek. Je vhodnější než thiopental u pacientek s hypotenzí (např. placenta
praevia) nebo při sklonu matky k bronchospazmům. Ketamin lze dobře kombinovat s
thiopentalem. Redukcí dávky obou farmak se výrazně sníží jejich nežádoucí
účinky (6).

Inhalační anestetika

Běžně užívaná inhalační anestetika
procházejí lehce placentou vzhledem ke své nízké molekulové hmotnosti a
rozpustnosti v tucích. Případný výskyt deprese novorozence je závislý na délce
inhalace a na koncentraci daného inhalačního anestetika.

Oxid dusný (N2O) je poměrně často
součástí celkové anestezie v porodnictví (v zahraničí je jako "rajský plyn"
užíván k inhalační analgezii). Velmi rychle proniká placentou. U císařského
řezu je běžně používán v 50-60% koncentraci ve směsi s kyslíkem a s inhalačním
anestetikem. Vyšší koncentrace již mohou výrazně ovlivnit vědomí rodičky, a tím
může dojít ke ztrátě spolupráce. Oxid dusný inhibuje syntézu methioninu, což je
prokazatelné již po 30 minutách od začátku inhalace. Oxid dusný také inhibuje
ve fetálním mozku aerobní metabolismus a syntézu DNK. To je velmi významné pro
časné těhotenství, tedy během organogeneze.

Halotan, izofluran a nověji sevofluran
jsou dnes nejčastěji používaná inhalační anestetika v porodnictví. Všechny
dosavadní zkušenosti svědčí pro to, že sevofluran je alternativou k izofluranu
při císařském řezu. Srovnatelné jsou jak komfort pro matku, tak i Apgar-skóre
novorozence. Pro hodnocení inhalačních anestetik při císařském řezu jsou však důležité
nejen rychlé psychomotorické zotavení po anestezii, ale i interval mezi indukcí
anestezie a vybavením dítěte. Tady je na jedné straně nebezpečí výskytu
bdělosti u matky a na druhé straně anestetiky vyvolaná deprese novorozence. Při
použití pouze oxidu dusného v tomto časovém období se setkáváme skoro ve 100 %
s výskytem konkrétních vzpomínek. Při použití inhalačních anestetik toto
procento velmi výrazně klesá. Olthoff a Rohrbach (1998) sledovali při císařském
řezu EEG a zjistili lepší řiditelnost anestezie při použití sevofluranu než
izofluranu. Pouze velmi dobře řiditelná inhalační anestetika, jako je
sevofluran nebo desfluran, jsou schopna překlenout bez ovlivnění dítětě fáze
nedostatečně hluboké anestezie po krátkém účinku thiopentalu. Po starších
inhalačních anestetikách pozorovaný výskyt srdečních arytmií po podání
uterotonik (oxytocin, metylergometrin) se u sevofluranové anestezie
nevyskytuje.

Je známo, že v těhotenství dochází k
redukci MAC inhalačních anestetik. U halotanu je to o 25 %, u izofluranu
dokonce o 40 %. Příčinou je redukce FRC s rychlejším nástupem a odezněním
účinku inhalačního anestetika, dále účinek progesteronu a zvýšení hladiny
endorfinů. U sevofluranu bude redukce MAC srovnatelná s izofluranem. Doporučená
koncentrace sevofluranu spolu s 50 % oxidu dusného se pohybuje u těhotných
okolo jednoho objemového procenta. K včasnému dosažení dostatečné hloubky
anestezie před ukončením účinku thiopentalu po 4 - 6 minutách je nutná
inspirační koncentrace sevofluranu 3 - 4 objemová procenta pro první 3 minuty a
teprve potom snižujeme na 1 objemové procento. Přívod sevofluranu přerušujeme
při incizi dělohy před vynětím dítěte. O větší řiditelnosti účinku sevofluranu
než izofluranu svědčí i to, že po podvázání pupečníku dítěte již nebyly patrné
změny na EEG matky při sevofluranové anestezii, ale u izofluranu ještě
přetrvávaly.

Sevofluran podobně jako ostatní inhalační
anestetika působí relaxaci uteru. Při císařském řezu musíme počítat s krevními
ztrátami 750 - 1000 ml při užití všech inhalačních anestetik.

Při délce časového úseku od indukce
anestezie do vybavení dítěte do 15 minut nebyly pozorovány u halotanu,
enfluranu nebo izofluranu při 1 MAC žádné známky deprese novorozence. Dochází
patrně k rychlému vydýchání intrauterině přijatého inhalačního anestetika.

Asi ve 2 % jsou nutné akutní chirurgické
výkony v těhotenství. Při použití inhalačních anestetik v těhotenství platí
tato pravidla:

1.V
období organogeneze (až 56. den těhotenství) jsou inhalační anestetika
kontraindikována. Výkony v tomto období, např. fertilizace in vitro, provádíme
v regionální anestezii.

2.Ve druhém trimestru těhotenství by měl být sevofluran nasazen jen pro krátké
chirurgické výkony.

3.Ve
fázích pozdního těhotenství je použití sevofluranu výhodné např. při císařském
řezu.

U těhotných jsou MAC hodnoty
inhalačních anestetik redukovány o 25-40 %. Všechna lehce prostupují placentou.
Při císařském řezu podáváme nízké koncentrace inhalačních anestetik, abychom
výrazně nesnížili tonus dělohy. K analgezii při porodu se dnes užívají
subanestetické koncentrace izofluranu. Nemá však uspokojivý analgetický účinek
při porodu a kromě toho způsobuje znečištění vzduchu na operačním sále. Proto
se používá relativně vzácně.