Encyklopedie

Vícečetné těhotenství

>

Výskyt přirozených vícečetných
těhotenství se řídí Hellinsonovým pravidlem:

  • dvojčata (gemini)          1 : 85
  • trojčata (trigemini)        1 : 852
  • čtyřčata (quadrigemini)               1
    : 853
  • atd.

V důsledku asistované reprodukce je
toto pravidlo porušeno, výskyt vícečetných těhotenství je v dnešní době
častější (obr. 2.5-29). Z porodnického hlediska jsou vícečetná těhotenství
vždy ze strany matky i plodů riziková, hrozí těhotenské i porodnické patologie
a vyšší výskyt vrozených vývojových vad.

Prenatální
péče

Včasná diagnostika vícečetného
těhotenství je základní podmínkou kvalitní prenatální péče (diagnostika
ultrazvukem). Součástí diagnózy by mělo být i současné provedení ultrazvukové
biometrie všech plodů. Monitoring růstu plodů ultrazvukem by měl být prováděn
v intervalech 3 týdnů (retardace růstu, syndrom fetofetální transfúze).
Zhruba ve stejných intervalech by mělo následovat vaginální vyšetření těhotné.

Z důvodu genetické indikace nebo
v případě vrozených vývojových vad jednoho z dvojčat se volí namísto
ukončení celého vícečetného těhotenství selektivní fetocida. Toto opatření by
mělo být svěřeno pouze specializovanému porodnickému centru (obr. 2.5-30).

Nitroděložní úmrtí plodu
u vícečetných těhotenství (obr. 2.5-31) 
se pohybuje okolo 6 %. Pokud úmrtí plodu nastane před 30. týdnem
těhotenství, bývá prognóza pro další průběh těhotenství dobrá (podmínkou je
přísné sledování markerů zánětu a změn koagulačních parametrů).

 

 

 

 

Průběh porodu

Všechna těhotenství, kde se vyskytuje
více plodů než dva, rodíme primárně operačně (plánovaný císařský řez).
V případě dvojčat uvažujeme o spontánním porodu pouze tehdy, když
jsou plody uloženy v poloze podélné hlavičkou, když hmotnostní
diferenciace mezi plody není více než 500 g a když růstová retardace jednoho
nebo obou plodů nepřesahuje více než 1500 g. V ostatních případech
(ostatní možné polohy, obr. 2.5-32) volíme i u dvojčat opět císařský řez.
Primární císařský řez se doporučuje i u monoamniálních dvojčat
(riziko pupečníkové komplikace).

 

Spontánní průběh porodu dvojčat: porod začíná většinou předčasně, obvykle odtokem plodové vody. I. doba
porodní bývá pro primárně slabou děložní činnost prodloužena (rozepjatá stěna
dělohy), II. doba porodní bývá naopak kratší (menší plody). Není pevně
stanovený časový limit pro porod plodu B. Kardiotokografické sledování akce
srdeční obou plodů najednou může činit technické problémy.

Po porodu plodu A se musí ihned podvázat
pupečník (nebezpečí krvácení z oběhu plodu B při spojení obou
fetoplacentárních oběhů u jednovaječných dvojčat). Po porodu plodu A dále
vždy posilujeme děložní činnost i.v. podaným oxytocinem. Dirupce se provádí, až
když je velká část plodu B dobře fixována v pánevním vchodu. Porod dvojčat
vede vždy zkušený lékař.

Cave: možnost změny
polohy plodu B po porodu plodu A. Nastane-li po porodu plodu A uchýlení plodu B
do příčné polohy, provádíme neodkladně extrakci plodu per vaginam nebo je možné
volit operační alternativu, porod císařským řezem pro plod B.

Ve III. době porodní hrozí nebezpečí krvácení (hypotonie, event. atonie dělohy),
včas podáváme uterotonika. Je třeba pečlivě kontrolovat celistvost placenty.

Neonatologie

Musí být k dispozici personální a
přístrojové vybavení týmu pro ošetření novorozenců.

Kromě obvyklého vyšetření krevních plynů
z pupečníků všech plodů musí být u vícečetných těhotenství včas stanoveny hladiny
hemoglobinu a hematokritu (rozpoznání syndromu fetofetální transfúze). U cca 75 %
všech monochoriálních dvojčat se vyskytují choriální cévní anastomózy a zhruba
u 25 % případů můžeme diagnostikovat syndrom fetofetální transfúze.