Encyklopedie

Analgetika

>

Opioidy

K potlačení bolesti při porodu jsou
používána analgetika. V Evropě a Severní Americe je za tímto účelem
nejčastěji používán pethidin.

Nejčastějším nežádoucím účinkem u matky je, jako u ostatních opioidů, výskyt nauzey a zvracení (až v 50 %).
Účinkem opioidů dochází ke snížení motility žaludku a k význačnému
prodloužení doby trávení (ještě 6 hodin po aplikaci pethidinu byl u 35 %
pacientek nalezen nestrávený žaludeční obsah, jestliže něco snědly při začátku
porodních bolestí). Děložní kontrakce vedou také ke snížení motility žaludku,
takže prodloužená doba trávení je ještě potencována účinkem pethidinu.
Pacientky tak navzdory dlouhé periodě lačnění mohou být kandidátkami aspirace
při eventuální potřebě celkové anestezie. Riziko při podání pethidinu je dále
ještě prohloubeno tím, že je zvýšena sekrece žaludečních šťáv, jejich pH je
nižší než u netěhotných, a tím jsou následky aspirace ve formě Mendelsonova syndromu těžší.
Tyto nežádoucí účinky mohou být sníženy současným podáním neuroleptik.

Účinkem opioidů dochází také ke zvýšení
bronchiálního tonu a v protikladu k morfinu působí pethidin zvýšení srdeční frekvence.
U astmatiček a pacientek se srdečním onemocněním je proto nutné
zachovat velkou opatrnost.

Spornou stále zůstává otázka, zda opioidy
snižují tonus uteru. Redukcí bolestí a urychlením dilatace děložní branky
dochází ke zrychlení porodu. Opioidy působí příznivě také při nepravidelných
děložních kontrakcích, avšak pouze společně s aplikací oxytocinu, který
podporuje descendentní gradient.

Nejzávažnějším vedlejším účinkem opioidů
je dechově depresorický účinek, který ovlivní nejen matku, ale i novorozence.
V závislosti na dávce vzniká také sedativní účinek, který může negativně
ovlivnit vnímání matky při porodu.

Ovlivnění novorozence opioidy spočívá
v jejich vlivu na plicní, kardiální a nervové funkce. Pethidin rychle
prostupuje placentou, a proto již za 6 minut od aplikace se ustaví rovnováha
mezi fetální a mateřskou plazmatickou koncentrací. Plazmatická koncentrace
u plodu dále stoupá a je vyšší než u matky již po 2 hodinách od
aplikace. Maximální koncentrace v tkáních plodu je dosaženo teprve po 2-3
hodinách od aplikace. U novorozence činí biologický poločas pethidinu 23
hodiny, což je více než sedmkrát déle ve srovnání s dospělým. Nedostatečně
vyvinutá glukuronidizace přispívá dále k tomu, že uplyne ještě 6 dní, než je
pethidin vyloučen z organismu.

Klinický význam má dále hlavní metabolit
pethidinu norpethidin, který je dvakrát toxičtější než pethidin. Při
dávce pethidinu 50 mg i.v. dochází k postupnému klesání plazmatické
koncentrace v mateřské krvi, zatímco plazmatická hladina norpethidinu
stoupá až do 8 hodin po porodu. Po opakovaném podání pethidinu (celková
dávka matce 125 mg) stoupá ve fetální cirkulaci hladina norpethidinu zvlášť
významně. Přitom byla prokázána přímá korelace mezi plazmatickou hladinou
norpethidinu ve fetální krvi a časovým intervalem, který uplynul mezi aplikací
pethidinu matce a porodem. V souhlase s tím byla u novorozenců,
jejichž matky dostaly 2-4 hodiny před porodem 100 mg pethidinu, nalezena
snížená saturace hemoglobinu kyslíkem. Dechová deprese novorozence po pethidinu
je nejvýznamnějším nežádoucím účinkem. Centrálně podmíněná dechová deprese se
může vyskytnout po dávce 100-150 mg. Podání 50 mg pethidinu však ještě není
spojeno s poruchami ventilace (3).

Také kardiodepresivní účinek se vyskytuje
v závislosti na dávce. Podstatné ovlivnění srdeční frekvence, srdečního minutového
objemu nebo krevního tlaku při nízkém dávkování (50-100 mg) nenastává.
Kardiopulmonální funkce a skóre Apgarové nejsou nízkými dávkami pethidinu
významně změněny. Je ovšem otázkou, zda můžeme pethidin považovat za
nejbezpečnější analgetikum v porodnictví, jak ještě dnes tvrdí někteří
porodníci.

Po podání pethidinu v dávce 25-105
mg rodičce bylo pozorováno změněné neurofyziologické chování novorozence, a to
až 3 dny po porodu. Postižení novorozenci byli méně vigilní, v rámci jemnějšího
neurofyziologického vyšetření vykazovali sníženou reflexní aktivitu a měli
snížený svalový tonus. V kontrolované studii, kdy byly srovnávány účinky
systémové analgezie pethidinem s epidurální analgezií, bylo zjištěno, že
poruchy neurofyziologického vývoje po celkové dávce v průměru 163 mg
pethidinu přetrvávaly ještě 6 týdnů po porodu. V prvé řadě to byly poruchy
v chování a omezení pozornosti. Výsledkem toho byla také latentní iritace
vztahu matka-dítě. Není vyloučeno, že změněné neurofyziologické chování
novorozence se přes jemné ovlivnění emocí matky negativně projeví na jeho
dalším vývoji.

Pethidin se podává během I. doby porodní.
Doporučená dávka je 50 mg i.m., kterou můžeme po 3 hodinách opakovat. Pethidin
lze podávat také intravenózně po 25 mg každé 1-2 hodiny do celkové dávky
100-125 mg. Maximálního účinku je při intravenózní aplikaci dosaženo za 5-10
minut, při intramuskulární aplikaci do 40-50 minut (4). Jeho analgetická
účinnost je dubiózní.

Nalbufin se jeví na první pohled jako vhodný opioid pro porodnickou analgezii. Je
v protikladu k pethidinu odbouráván na inaktivní metabolity a
především má jako agonista-antagonista daleko menší vliv na dýchání. Také
gastrointestinální účinky se vyskytují po nalbufinu řidčeji než po podání
pethidinu v ekvianalgetické dávce. Sedativní účinek je však vyjádřen více
než u pethidinu. Nalbufin také prostupuje placentou a neurofyziologická
adaptace novorozence v prvních hodinách po porodu je ovlivněna silněji než
po pethidinu.

Tramadol je opioid, který působí analgezii vazbou na opioidní receptory i
neopioidním mechanismem - blokádou zpětného příjmu katecholaminů do neuronů.
Novorozence ovlivňuje nepatrně, ovlivnění respiračních funkcí po dávce 50 mg
i.m. nebylo pozorováno. Kooperační schopnost rodičky je však účinkem na
psychiku částečně ovlivněna. Vzhledem k malým zkušenostem
s tramadolem ho dosud nelze všeobecně doporučit k analgezii při
porodu.

Pentazocin agonista-antagonista má jenom mírné sedativní
účinky na matku. Dávka 40 mg odpovídá analgetickému účinku 100 mg pethidinu.
Při vyšším dávkování můžeme pozorovat stavy strachu, halucinace a jiné
psychotické příznaky. U některých rodiček se vyskytují gastrointestinální
potíže (nauzea a zvracení). Ekvianalgetické dávky pentazocinu a pethidinu vedou
ke stejné depresi u novorozence (3).

Je také otázka, zda by pro rodící ženy
byla výhodná kontinuální analgezie infúzní pumpou PCA technikou, tzn.
rodičkou/pacientkou řízené analgezie. V několika dosud provedených
studiích byla prokázána nižší spotřeba analgetik u rodiček s PCA než při
analgezii řízené lékařem. Dosud jsou však s touto technikou jen malé
zkušenosti, než aby mohly být činěny obecné závěry.

V případě, že dojde po podání
opioidu k dechové depresi u novorozence, mohou být ihned po porodu
nasazeni antagonisté opioidních receptorů. Přednost se dává naloxonu, který je
čistým opioidním antagonistou. Naloxon také antagonizuje účinek
agonisty-antagonisty pentazocinu. Při výrazných nežádoucích účincích opioidů
aplikujeme do pupečníkové žíly naloxon v dávce 40 mg. Tím docílíme rychlý nástup účinku.
Účinné léčení respirační deprese je však zajištěno jen po dobu 30 minut
vzhledem ke krátkému biologickému poločasu naloxonu. Doporučuje se proto podat
jej současně i.m. v dávce 200 mg. Délka účinku se přitom výrazně prodlouží (obr. 6.1-1).

 

Je však nutno poznamenat, že
norpethidinem vyvolané farmakologické účinky jsou naloxonem antagonizovány pouze
částečně. Účinkem naloxonu jsou však antagonizovány nejen účinky
exogenních opioidů, ale také fyziologicky se vyskytujících opioidů endogenních
(endorfinů a enkefalinů). Tyto substance ovlivňují mezi jiným i srdeční funkce.
V pokuse na zvířeti bylo prokázáno, že naloxon v dávce 1 mg/kg i.v.
při současné hypoxii vede ke snížení srdeční frekvence i průtoku orgány. Tak
vysoké dávky nejsou sice v porodnictví užívány, avšak nelze zcela
vyloučit, že naloxon při hypoxickém stresu antagonizováním endogenních opioidů
může narušit regulaci kardiovaskulárních funkcí novorozence.

Z analgetických farmak je také
používán ketamin. Je to disociativní anestetikum s pestrou paletou
farmakologických účinků od sedace, analgezie a katalepsie až k celkové
anestezii. Ketamin stimuluje kardiorespirační systém. V porodnictví bývá
podáván v nízkých dávkách 0,25 mg/kg i.v. Protože má krátký analgetický
účinek, přichází jeho podání v úvahu jen k útlumu bolestí na konci
II. doby porodní. Jeho opakované podání vede k nástupu hypnotického
účinku. Dechově depresorický účinek je velmi malý. Bronchodilatační účinek má
význam zejména u astmatických pacientek. Po podání ketaminu v dávce
menší než 1 mg/kg i.v. nebylo pozorováno nepříznivé ovlivnění chování
novorozence. U hypertoniček je podání ketaminu vzhledem ke stimulaci oběhu
kontraindikované. Podstatnou námitkou proti použití ketaminu je také výskyt
anterográdní amnézie na porod. Amnézie nastupuje už při nízkém dávkování. Kromě
toho se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, jako jsou poruchy orientace, různé
barevné vize a halucinace. Ketamin tedy není - zejména vzhledem k možnosti
výskytu psychomimetických příznaků - v porodnictví všeobecně rozšířen (3).