Podání lokálních anestetik a analgetik do
epidurálního prostoru lze podat různými způsoby:
1. jednorázově,
2. kontinuálně (s
katetrizací epidurálního prostoru).
Je-li do epidurálního prostoru zaveden
katétr, pak pro instilaci farmak přichází v úvahu další způsoby:
- tradiční způsob ("top up"), při kterém je roztok s lokálním
anestetikem/analgetikem podáván intermitentně podle potřeby nebo podle předem
stanoveného časového rozvrhu, - roztok s lokálním anestetikem/analgetikem je kontinuálně podáván
infúzní pumpou, - těhotná si sama určuje a kontroluje úroveň analgezie.
Intermitentní
epidurální analgezie ("top up")
Intermitentní epidurální analgezie
(frakcionované podání) má tu nevýhodu, že se v organismu rodičky nevytváří
kontinuální hladina podaných farmak, ale že se periodicky střídají fáze
relativního předávkování s fázemi poddávkování. Interval mezi podáním
jednotlivých frakcí stanovuje anesteziolog na 60-90 minut. Doporučuje se podat
přídavnou dávku před opětovným nástupem porodních bolestí. Rodička má lepší
komfort a je prokázána celkově nižší spotřeba lokálního anestetika/analgetika
oproti přídavným dávkám podávaným po nástupu bolestí. Kolísáním koncentrace
anestetik/analgetik může být ovlivněna kvalita analgezie a očekávání
rodiček může zůstat nenaplněno. Každá přídavná frakce farmaka přináší zároveň
riziko z nesprávně podané dávky, protože i při opakovaných přídavných
dávkách je možná dislokace katétru do subarachnoidálního prostoru nebo do
lumina cévy. Avšak frakcionováním přídavné dávky ve smyslu testovací dávky může
být nebezpečí náhodné totální spinální anestezie, resp. toxické medikamentózní
reakce sníženo. Jelikož jsou přídavné frakce často aplikovány porodními asistentkami,
nikoli anesteziology, je třeba mít připravený přesný scénář pro nenadálé
anesteziologické komplikace. Dávkování pro frakcionované podání je podrobně
rozebráno v předchozí kapitole.
Kontinuální
infúzní epidurální analgezie
Kontinuální infúzní epidurální analgezie
má eliminovat zřejmé nevýhody klasické, frakcionované ("top up") epidurální
aplikace. Odstraňuje riziko nedostatečné analgezie i farmakologického
předávkování. Kontinuální aplikace vyvolá vyváženou a trvalou analgezii při
menší spotřebě léků. Současně nastává i nižší ovlivnění hemodynamické stability
rodičky. I v případě dislokace katétru nejsou následky tak
katastrofální jako při podání jednotlivé dávky. Při nechtěném subarachnoidálním
uložení katétru se již po nízkých dávkách zvyšuje úroveň senzorické blokády a
současně nastupuje i blokáda motorická. Při intravazálním uložení katétru je
první známkou nízká analgetická účinnost epidurální analgezie, přitom ale
rodička není bezprostředně ohrožena toxickou reakcí.
Možná
dávkovací schémata
Úvodní frakce:
- ropivakain 0,2% 3-5 ml nebo
- ropivakain 0,2% 3-5 ml se sufentanilem nebo fentanylem nebo
- bupivakain 0,125% 3-5 ml se sufentanilem nebo fentanylem.
- Roztok určený pro kontinuální podání
dávkovačem: - ropivakain 0,2% se sufentanilem nebo fentanylem nebo
- bupivakain 0,125% nebo 0,0625% se sufentanilem nebo fentanylem.
Rychlost podání: 6-10 ml/h.
Jako rezerva při nedostatečné analgezii
může sloužit jednotlivá
frakce ropivakainu nebo bupivakainu s opioidem, podobně jako při intermitentní epidurální
analgezii.
Rodičkou
řízená epidurální analgezie
Pacientkou řízená epidurální analgezie je
v poslední době často používaný způsob podávání léků utišujících bolest.
Tato forma nachází uplatnění i v porodnictví. Část účinku této metody je možno
přičíst placebo-efektu,
popisuje se úspora až 1/3 celkové analgetické dávky.
Přednost této metody spočívá ve snadném
přizpůsobování úrovně znecitlivění měnící se intenzitě bolesti během porodu.
Metoda umožňuje ženám samostatné rozhodování o úrovni znecitlivění. Nevýhodou
jsou vyšší náklady na speciální infúzní pumpu.
Při epidurální analgezii řízené rodičkou si žena prostřednictvím mechanismu infúzní pumpy sama spouští podávání léků, podle
svých potřeb a podle časových dávkovacích kritérií, která předem naprogramuje
lékař. Lékař nastaví přístroj tak, aby poskytl maximálně bezpečný režim
dávkování farmak pro jednotlivou dávku a pro danou časovou jednotku.
V současné době nabízí průmysl velké množství vhodných přístrojů, které
jsou přizpůsobeny svou velikostí, ručním ovládáním a volbou parametrů potřebám
konkrétního léčebného účelu (obr. 7.7-27).
Řízená epidurální analgezie se samotným
lokálním anestetikem navozuje dobrou hemodynamickou stabilitu rodičky a
současně způsobuje výbornou analgezii. Přidáním liposolubilních opioidů, jako
je sufentanil nebo
fentanyl, k ropivakainu nebo bupivakainu se umožní rychlejší nástup
účinku a dokonalejší analgezie, lepší než při samotném podání lokálního
anestetika. Přesto i u tohoto způsobu aplikace může vzniknout mírná motorická blokáda.
50-100 mg fentanylu podaného epidurálně neovlivní
ani matku, ani novorozence.
Ferrante vytvořil dvojitě slepou studii,
ve které srovnával pacientkou řízenou epidurální analgezii s kontinuálním
epidurálním způsobem podání analgetické směsi. V obou skupinách použil
bupivakain s fentanylem. Ve skupině s kontrolovaným podáním si mohly
podat rodičky 3 ml analgetické směsi každých 10 minut, ve skupině
s kontinuálním podáním obdržely dávku 10 ml po l hodině. Autor prokázal,
že rodičky, které si dávkování samy řídily, spotřebovaly celkově méně analgetik
než rodičky ve skupině s kontinuálním epidurálním podáním. Také Fornenot
dokázal, že při epidurálně kontrolované aplikaci a při stejně hodnotné
analgezii vyžadují rodičky méně bupivakainu než při kontinuálním infúzním
podání. Při srovnání epidurální analgezie řízené rodičkou s konvenčním
intermitentním podáváním 0,125% bupivakainu během I. doby porodní vychází, že
analgetický efekt je stejný, ale více autorů prokazuje vyšší spokojenost
rodiček, které si podání lokálního anestetika mohou samy regulovat.
Jiné klinické studie upozorňují na nižší
nároky na obslužný zdravotnický personál. V porodnických zařízeních, kde
přídavné frakce podávají anesteziologové, nikoliv porodní asistentky, přináší
rodičkou řízená epidurální analgezie velké výhody. Postačuje méně kontrol ze
strany anesteziologa než při pravidelně podávaných frakcích.
Možná
dávkovací schémata
Úvodní frakce:
- ropivakain 0,2% 3-5 ml nebo
- ropivakain 0,2% 3-5 ml se sufentanilem nebo fentanylem nebo
- bupivakain 0,125% 3-5 ml se sufentanilem nebo fentanylem.
Roztok určený pro podání dávkovačem
ovládaným rodičkou (infúzní frakce je 4 ml a tzv. lock out v intervalu 20
minut):
- ropivakain 0,2% se sufentanilem nebo fentanylem nebo
- bupivakain 0,125% nebo 0,0625% se sufentanilem nebo fentanylem.
Jako rezerva při nedostatečné analgezii může sloužit jednotlivá frakce
ropivakainu nebo bupivakainu s opioidem, podobně jako při intermitentní
epidurální analgezii.
Jednotlivé způsoby podání farmaka se od sebe navzájem odlišují pouze jemně. Záleží pouze na technických a personálních možnostech
příslušného porodnického zařízení a na zvyklostech konkrétního
anesteziologa, který druh podání epidurální analgezie si vybere nebo kterému z
nich dává přednost.