Encyklopedie

Epidurální
analgezie a krevní tlak

Bezpečné vedení porodu s epidurální
analgezií vyžaduje dokonalé znalosti fyziologických změn ženy během
těhotenství. Neuroaxiální analgezií je možno příznivě ovlivnit celou řadou
systémových funkcí rodičky. Při nerespektování těhotenských zvláštností může
naopak epidurální analgezie škodit.

Syndrom aortokavální komprese je závažná
hemodynamická komplikace ve III. trimestru těhotenství a je podrobně rozebrána
v kapitole 2.2. Je třeba opakovaně zdůraznit, že snížení krevního tlaku
rodičky o více než 25 % původní hodnoty způsobuje u plodu metabolický
dyskomfort (cave: dosažení náhlé normotenze u těhotné nebo rodičky
s hypertenzí). Hypotenze rodičky vede ke snížené uteroplacentární perfúzi.
Při hypotenzi se snižuje i děložní kontraktilita a hrozí hypoxie a acidóza
plodu. Většina
těhotných je schopna snížený žilní návrat způsobený kompresí (většinou
kompresí vena cava inferior) kompenzovat zvýšenou periferní rezistencí cév
a/nebo zvýšenou srdeční frekvencí.

Epidurální analgezie blokuje zprvu vlákna sympatická a teprve později
vlákna senzitivní. Schopnost kompenzovat pokles srdečního výdeje
zvýšením periferní rezistence může být u žen s epidurální analgezií
výrazně snížena, neboť k periferní vazodilataci dochází vlivem blokády
sympatiku právě v dolní polovině těla. Snížený periferní odpor ovlivňuje
srdeční výdej (snížení) a krevní tlak rodičky (hypotenze). Sdělení různých
autorů o hypotenzi u rodiček po neuroaxiální analgezii/anestezii se liší
v závislosti na autorově definici hypotenze, monitorování, výšce blokády a
užití profylaktických opatření k udržení krevního tlaku.

Klinické studie, které hodnotí
porodnickou problematiku (děložní aktivita, délka porodu, porodnické operace,
ovlivnění plodu atd.), u nichž ale chybí informace o poloze rodičky
během porodu, mají pochybný informativní význam.

Aortokavální kompresi a jejím následkům
lze zabránit polohou na levém či pravém boku a posunutím dělohy od velkých cév.
Profylaktická intravenózní aplikace tekutin snižuje výskyt hypotenze spojené
s neuroaxiální anestezií/analgezií. Poloha na boku se sníženou hlavou (asi
o 10°) je další způsob, jak napomoci zvýšení návratu venózní krve k srdci. Jestliže se
krevní tlak do 30-60 s neupraví, má být podán kyslík obličejovou
maskou a efedrin i.v. Prevence poklesu krevního tlaku spočívá v aplikaci
co možná nejnižší dávky lokálního anestetika. Nízké dávkování lokálního
anestetika dovolí jeho kombinace s vhodnými přídavnými farmaky, zejména
opioidy. Tím se nežádoucí hypotenzivní účinek epidurální analgezie
v porodnictví téměř odstraní.

Epidurální
analgezie a uteroplacentární perfúze

Adekvátní perfúze krve placentou má
stěžejní význam pro plod. Proto je uteroplacentární perfúze považována za
užitečný ukazatel bezpečnosti příslušné analgetické techniky. Jakékoli snížení placentární perfúze
způsobené analgetickou metodou je třeba hodnotit jako negativní důsledek
příslušného analgetického přístupu. Bezpečnost plodu se i v průběhu porodu mění
v přímé závislosti na děložním perfúzním tlaku.

Cévní rezistence v děloze se zvyšuje
působením endogenních katecholaminů. Porod a bolest způsobují u matky
stresovou situaci, během níž se rozvíjí adaptační stresová reakce organismu.
Hladina katecholaminů v krvi rodičky stoupá zvláště u bolestivých a
protrahovaných porodů. Nadměrná porodní bolest může mít nepříznivý vliv na
uteroplacentární perfúzi a může měnit podmínky pro porod a zejména pro plod.
Epidurální analgezie významně eliminuje psychický a fyzický stres tím, že
sekundárně blokuje ("denervuje") dřeň nadledvin. Proto je u žen rodících
s touto metodou prokázána významně nižší plazmatická koncentrace
katecholaminů oproti rodičkám s jiným druhem analgezie nebo dokonce bez
analgezie. Redukce bolesti a ovlivnění nervové aktivity sympatiku (obr. 7.7-2)
napomáhá zvyšovat průtok krve placentou.

Epidurální analgezie příznivě ovlivňuje
uteroplacentární perfúzi dvěma mechanismy:

Epidurální
analgezie a děložní činnost

Děložní aktivita závisí na perfúzi
myometria. Kontraktilita myometria klesá při poklesu děložní perfúze, zejména
při hypotenzi matky nebo při vazokonstrikci uterinních cév, např.
v důsledku zvýšené koncentrace katecholaminů. Ovlivnění kontraktility myometria
amidovými lokálními anestetiky se jednoznačně neprokázalo, ale přesto se
doporučuje podávat nejnižší možné dávky lokálních anestetik. Epidurální
analgezie je naopak doporučována při nekoordinované děložní činnosti, dystokii,
která může nastat v důsledku stresogenních podnětů. Funkční překážka, zejména
dysbalance stresových hormonů, bývá touto metodou efektivně odstraněna.

Epidurální
analgezie a délka porodu

Objektivní srovnání délky porodní
činnosti je velmi složité, a proto se i literární údaje o délce porodu
s epidurální analgezií značně liší. Složitost spočívá zejména
v určení začátku porodu a vůbec v měření a srovnávání tohoto
biologického procesu u více žen. Dřívější tvrzení o prodloužení I. doby porodní se ve světle
nových poznatků nepotvrdilo, nebo se spíše poopravuje. V posledních
desetiletích se při vedení spontánního porodu volněji používají uterokinetika,
nečeká se na spontánní odtok plodové vody, běžně se provádí dirupce vaku blan.
Dalším významným faktorem je všeobecné zlepšení zdraví populace a vyšší
benevolence k indikaci pro ukončení porodu císařským řezem. Obecně se
přijímá skutečnost, že epidurální analgezie zkracuje I. dobu porodní
v případě dystokie a u rodiček s tuhou, spastickou děložní
brankou. Prodloužení I. a zejména II. doby porodní u rodiček
s epidurální analgezií může být následkem chybného anesteziologického postupu,
nesprávným načasováním a podáním vysoké dávky lokálního anestetika. Pak nastává
oslabení motorické inervace svalů břišní stěny a snížený odpor (relaxace)
svalstva pánevního dna, který může vést k častějšímu výskytu
nepravidelností rotace hlavičky plodu.

II. doba porodní je považována za údobí
s nejvyšším možným ohrožením plodu. Její prodloužení (déle než 30 minut)
může negativně ovlivňovat acidobazickou rovnováhu plodu (hypoxie).
K narušení acidobazické rovnováhy ve vypuzovacím období porodu přispívají
zejména dva hlavní faktory. Jednak se ve II. době porodní významně snižuje
perfúze CNS plodu (komprese hlavičky v prostoru pánve), a dále hrozí ovlivnění
fetálního metabolismu ze strany matky, u které následkem svalového úsilí
stoupá koncentrace laktátu, a tím se zvyšuje riziko metabolické acidózy plodu.
Bylo prokázáno, že porody, u nichž je II. doba porodní delší než 120
minut, vedou k vyšší perinatální morbiditě a mortalitě. Těmto komplikacím
je možné se vyhnout nejen správně načasovaným podáním oxytocinu, ale zejména
v případě epidurální analgezie správným dávkováním lokálního anestetika,
redukcí jeho množství a koncentrace a přidáním ostatních farmak.

Výhodu přináší selektivní-segmentální
analgezie, při které se farmakologicky postihnou
pouze míšní segmenty Th₁₀-L₁ a přitom se neovlivní
segmenty níže uložené, zejména pak S_2-4 (obr. 7.7-3). Farmakologické
ovlivnění pouze vyšších míšních segmentů dovolí zachovat taktilní vjemy
z oblasti zevní třetiny pochvy a perinea. Včasné podání oxytocinu,
polohování, event. chůze ženy (napomáhání mechanismu vnitřní rotace hlavičky
plodu), a snížené dávkování lokálního anestetika na konci I. doby porodní nebo
dokonce ukončení analgezie ve II. době porodní jsou další významné faktory,
které příznivě ovlivňují délku vypuzovacího období.

Fergussonův
reflex

Na délku II. doby porodní má přímý vliv
rozvoj Fergussonova reflexu. Fergussonův reflex vzniká ve II. době porodní
v důsledku distenze měkkých porodních cest, zejména pochvy, vedoucí částí
plodu. Rozpínání této části porodních cest stimuluje aferentní složku
neurohumorálního reflexu, což vede ke zvýšenému vyplavování oxytocinu
z neurohypofýzy, a proto také roste v této porodní fázi síla
děložních kontrakcí. Nesprávné vedení epidurální analgezie může Fergussonův
reflex negativně ovlivnit. Špatné načasování nebo dávkování lokálního
anestetika může dále způsobit ztrátu nutkavých pocitů ženy ve II. době porodní,
kdy je třeba její volní spolupráce, tlačení za použití břišního lisu.

Pokud se nechá analgezie odeznít již ve
II. době porodní, snižuje se sic e výskyt klešťových porodů, ale na druhé
straně některé matky mohou být s epidurální analgezií nespokojené, protože
metoda už dále analgeticky "neúčinkuje". Návrat porodních bolestí bývá spojen
s nárůstem sympatické reflexní aktivity a se zvýšenou koncentrací
cirkulujících katecholaminů, což může vést ke zhoršení děložní činnosti, a
posléze i k prodloužení II. doby porodní.

Vedení porodu s epidurální analgezií
vyžaduje zvláštní
péči a dostatek zkušeností. Proto jednotliví autoři (porodníci a
anesteziologové) popisují v délce porodů významné rozdíly.

Epidurální
analgezie a operační porody

Operačním porodům bylo v souvislosti
s epidurální analgezií věnováno v minulosti velké množství studií.
Většinou se týkaly informací o použití porodnických kleští a
vakuumextraktoru. Rozličné publikace uvádějí rozptyl od 6 % až do 93 %
klešťových porodů v souvislosti s epidurální analgezií. Mnoho
odborníků v 60. a 70. letech považovalo nárůst klešťových porodů za
nevyhnutelný průvodní jev u porodů s epidurální analgezií. Ve stejné době
upozorňovali zastánci epidurální analgezie na fakt, že rozvoj této metody
neuroaxiální analgezie zastihl porodnictví v době, kdy probíhal současně
rozvoj exaktnějšího a spolehlivějšího monitorování plodu - kardiotokografie,
což samo o sobě přinášelo zvýšený výskyt operačních porodů. Velký význam
při hodnocení četnosti klešťových porodů má i způsob vedení porodu a porodnické
zvyklosti v jednotlivých zemích. I dnes jsou jen mezi evropskými zeměmi
v tomto směru velké rozdíly (v průměru 1,5 % klešťových porodů
v roce 1992 v Maďarsku oproti 15 % ve stejném roce ve Velké
Británii).

Současné názory, podložené novými
studiemi, jsou v hodnocení klešťových porodů v souvislosti
s epidurální analgezií již rezervovanější. Často je upozorňováno na potřebu dokonalé
komunikace mezi porodníkem a anesteziologem. Jak v případě
délky porodu, tak i při sledování operačních intervencí bývá významný rozdíl mezi
jednotlivými porodníky i anesteziology, dokonce i na jednom pracovišti.
Postupem doby se podařilo nalézt i optimální míru dávkování lokálních anestetik
a dalších farmak. Důležitou roli hraje načasování úvodu epidurální
analgezie. K podpoře děložní činnosti by se měl včas podat oxytocin. Na
druhé straně je správné mírnit často neoprávněné obavy z klešťového
porodu. Dlouhodobé studie u dětí, jejichž porod byl ukončen pomocí
porodnických kleští či vakuumextraktoru, neprokázaly vztah mezi tímto způsobem
porodu a změnou IQ či psychomotorických funkcí.

Existuje řada odborných sdělení, i když
méně četných než o
vztahu analgezie k frekvenci klešťového porodu, týkajících se
souvislosti frekvence císařského řezu u porodu a epidurální analgezie. I
zde jsou závěry jednotlivých studií zcela rozporné. Například Thorp (1993)
studoval vliv epidurální analgezie na porod primipar a poukázal na zvýšený
počet císařských řezů u porodů s epidurální analgezií oproti porodům
s intravenózně podaným pethidinem v kontrolní studii. Thorp popisuje,
že 25 % porodů s epidurální analgezií bylo nutno ukončit císařským řezem
oproti 2,2 % v kontrolní skupině. Nejčastější indikací k operačnímu
ukončení porodu císařským řezem byla v Thorpově sdělení cervikokorporální
dystokie. Tato práce iniciovala bouřlivou odezvu. Kritici dokázali autorovi
řadu metodologických pochybení pokud jde o velikost souborů, vágní
definici dystokie,
nesprávné zpracování dat a chybnou interpretaci vlastních výsledků.

Osobně jsem v celkem třech
klinických studiích v letech 1989, 1992 a 2000 sledoval četnost výskytu operačních ukončení u
porodů s epidurální analgezií. Soubor tvořilo 2500 porodů, které
jsem sám vedl a u kterých jsem osobně podával epidurální analgezii. Tento
způsob práce je nestandardní (porodník a anesteziolog v jedné osobě), ale
dovoloval vytvořit soubory, u nichž odpadl vliv individuálních rozdílů mezi
jednotlivými porodníky a anesteziology. Z anesteziologického hlediska bylo
v první studii ještě používáno samotné lokální anestetikum - 0,25%
bupivakain (500 porodů). Později byl používán 0,125% bupivakain se
sufentanilem. Rozbor vlivu epidurální analgezie s ropivakainem není dosud
pro malý soubor porodů vyhotoven.

Výsledky ve všech studiích (obr. 7.7-4)
prokázaly sice zvýšený počet klešťových porodů, ale rozdíl nebyl statisticky
významný. Avšak v případě císařských řezů byl prokázán významně nižší
výskyt této porodnické operace ve skupině s epidurální analgezií,
kontrolní skupinu tvořily ženy s konvenční (pethidin) nebo žádnou
analgezií. A to i přesto, že epidurální analgezie byla přednostně podávána u
komplikovaných porodů, u kterých byla vyšší pravděpodobnost operačního
ukončení.

Zhang v roce 1999 publikoval svoji
práci, kdy zpracoval výsledky studií jiných autorů, které vyšly v letech
1965-1997 v anglickém jazyce o vztahu epidurální analgezie a délky a
způsobu porodu. Zhang vybíral klinické studie, ke kterým bylo jen málo výtek
z metodologického hlediska. Při sumarizování výsledků dospěl
k závěru, že epidurální analgezie sice zvyšuje 2x nutnost podání oxytocinu
pro udržení nebo zesílení děložní činnosti, ale že se nepodílí na zvýšení
četnosti císařského řezu a že ani významně nezvyšuje četnost klešťového porodu
nebo nutnost použití vakuumextraktoru.

Jen úzkou spoluprací v problematice
erudovaných lékařů (anesteziologů a porodníků) lze dosáhnout příznivých
výsledků, bez nutnosti ukončovat porody operačně. Pro splnění tohoto úkolu je
rozhodující správné vedení porodu včetně aplikace léků, zejména správně
načasované podání uterokinetik, přesný výpočet dávek lokálních anestetik, jakož
i spolupráce porodních asistentek.

Výskyt operačních intervencí u porodů
s epidurální analgezií by se měl na každém pracovišti pečlivě sledovat a
za určité období analyzovat. Operační porody mohou být jedním ukazatelem úrovně vedení porodu
v konkrétním porodnickém zařízení. Zvýšený počet operací ovšem
nemusí ještě znamenat špatnou práci či malou péči věnovanou porodnímu procesu.
Právě zkušený porodník bude v hraničních situacích volit podání epidurální
analgezie s perspektivou možného operačního ukončení porodu
v epidurální anestezii. Podání epidurální analgezie ve snaze udržet porod ve fyziologických
mezích je známkou vyspělého porodnického rozhodování. Dospět k němu může
jen sehraný tým porodníků a porodních asistentek s metodou dobře seznámených.

Epidurální
analgezie a alternativní polohy u porodu

Rodička se má během porodu volně
pohybovat, chodit, používat porodní křeslo, židličku atd. Velmi oblíbená je
poloha vsedě na relaxačním balonu, kterou je možné rozšířit o relaxační
sprchu, masáž atd.

Epidurální analgezie rodičku v tomto
směru nijak neomezuje. Nízké dávkování léků umožňuje volnou pohybovou aktivitu
i rodičky s epidurální analgezií (obr. 7.7-5). Přesto -
z preventivních důvodů - musí být rodička s epidurální analgezií sledována
důkladněji než rodička bez analgezie.

Je nutné, aby rodička měla stabilizovaný
krevní tlak a aby měla zachovanou motorickou inervaci dolních končetin.
K poznání rozsahu blokády slouží skórovací metoda podle Bromage. Hodnotí
se rozsah motorické blokády, a to při nástupu blokády ve čtyřech stupních od 0
do 3 a při odeznívání blokády rovněž od 0 do 3. Bližší údaje jsou uvedeny
v tab. 7.7-1.

Tab.
7.7-1.
Bromage-skóre

Jiná skórovací metoda, která umožňuje určit
stupeň motorické blokády, se nazývá RAM (rectus abdominis muscle) a posuzuje
svalovou sílu m. rectus abdominis. V testu RAM je rodička vyzvána, aby
pomalu zvedala horní polovinu těla z polohy na zádech (leží bez polštářů,
nohy natažené) do polohy vsedě. Sílu m. rectus abdominis vyjadřuje tab. 7.7-2.

Tab.
7.7-2. Síla m.
rectus abdominis

Obě skórovací metody se odlišují ve svých
výsledcích. Bromage-skóre měří účinek anestetika na segmenty L₁-S₂,
zatímco RAM test ověřuje ovlivnění nervových segmentů Th_5-12. Při
interpretaci použití jednotlivých hodnocení je nutné vzít v úvahu, že i
když motorická blokáda při epidurální analgezii se obyčejně stanovuje podle
ovládání dolních končetin (Bromage-skóre), nejdůležitějšími "porodními" svaly
jsou kromě bránice svaly břišní stěny. Proto dává van Zundert přednost při porodnické
analgezii hodnocení RAM.

Motorická blokáda je nežádoucí nejen
proto, že je ženě odepřeno vyhledávání pohodlné polohy, ale její omezená
pohyblivost může způsobit oblenění krevního toku s rizikem trombotického
procesu v žilním systému v dolní polovině těla.

Epidurální
analgezie a močový systém

Při porodu s epidurální analgezií je
retence moči častější, protože nastává útlum nutkání k mikci. Příčinou je
blokáda lumbálního parasympatiku, a tudíž i ovlivnění detruzoru močového
měchýře. Má-li rodička hypotonický močový měchýř či v anamnéze jiný
neurologický deficit a/nebo rodička před podáním epidurální analgezie nadměrně
bolestivě reagovala, pak není retence moči vzácností. Pozornost je nutné
věnovat rodičkám, kterým byl během porodu podán větší objem tekutin. Plný
močový měchýř přináší vedle rizika jeho neurogenního poškození také porodnické
komplikace, které mohou spadat do intrapartálního i postpartálního období. Plný močový
měchýř může zpomalit nebo až zastavit porodní mechanismus v I. nebo ve II.
době porodní, ve III. době porodní může způsobit poruchu retrakce dělohy
s hypotonií (obr. 7.7-6). Někdy bývá obtížné diferencovat příčinu
poškození močového aparátu, zda se jedná o následek epidurální analgezie
nebo porodního traumatu s edémem či poškozením uretry, pánevního nervového
aparátu a pánevního dna. I po porodu bez analgezie hrozí retence moče, inkontinence
nebo jiné obtíže s močením.

Preventivní opatření spočívají
v informování rodičky, aby svým pocitům na močení během porodu věnovala
zvýšenou pozornost. Porodní asistentka musí ženu pečlivě sledovat. Často
nestačí pouhý dotaz na nucení k močení. Je nutná aspekce a palpace
suprapubické oblasti a již při pouhém podezření z retence moče je nutné
provést sterilní vycévkování.

Epidurální
analgezie a zvýšená tělesná teplota rodičky

Výsledkem blokády vegetativního systému
lumbální oblasti může být anhidróza a periferní vazodilatace. Symptom "suchého
a teplého chodidla" je typická známka pro epidurální analgezii. Udává se, že po
7 hodinách účinku epidurální analgezie může nastat vzestup tělesné teploty asi
o 1 °C. Vzestup teploty nemá na rodičku zjevný vliv, ale na tuto mateřskou
reakci může reagovat plod. Během porodu může u plodu nastat zvýšená srdeční
frekvence, kterou porodník registruje kardiotokografem. Po porodu může
neonatolog uvažovat o infekci plodu nebo o fetálním distresu. I málo
zvýšená teplota plodu se stává příčinou poruchy jeho postnatální adaptace.

Mechanismus zvýšené mateřské teploty je
multifaktoriální: vysoká okolní teplota, zvýšená námaha matky, nedostatečné
pocení a hyperventilace.

Epidurální
analgezie a třesavka

Asi 20 % žen má po podání epidurální
analgezie/anestezie třesavku. Třesavka vzniká stimulací termosenzitivních
receptorů v extradurálním prostoru a v extrémním případě způsobuje vzestup
spotřeby kyslíku a srdečního výdeje a zvýšenou plazmatickou koncentraci
katecholaminů. Pak nastává i vzestup tělesné teploty matky, ale také
pokles uteroplacentární perfúze s rizikem fetální acidózy. Třesavku je
možné omezit zahřátím roztoku určeného k epidurálnímu podání na tělesnou
teplotu nebo přidáním opioidu k lokálnímu anestetiku.

Bolesti zad
po epidurální analgezii

Udává se, že 25 % žen v reprodukčním
věku si v dnešní době stěžuje na bolesti zad ještě před otěhotněním. Okolo
50 % žen udává bolesti zad někdy během těhotenství. Prospektivní klinické
studie nepotvrdily zvýšenou incidenci bolestí zad po podání epidurální analgezie. Menší bolesti zad
v místě inzerce jehly (bodová bolest, "jakoby od hlavičky
špendlíku") mívá okolo 35-45 % žen po epidurální analgezii a 10-30 % žen
po subarachnoidální analgezii.

Svědění

Svědění vzniká po neuroaxiálním podání
opioidů (častěji než po jejich aplikaci i.v, i.m. nebo p.o.). Pruritus může být
ohraničen jen na oblast analgezií postižených dermatomů nebo na oblast obličeje
(n. trigeminus) anebo může být generalizovaný. Po morfinu vzniká později (cca
za 2 h) než po sufentanilu (za 10-20 min). Příčina pruritu je pravděpodobně na
míšní úrovni, souvisí se specifickým účinkem opioidů a nikoli s reakcí
histaminu. Proto jej nelze ovlivnit antihistaminiky, nýbrž naloxonem, který
však antagonizuje i analgezii. L. Hess doporučuje pro odstranění pruritu
aplikaci subanestetické dávky propofolu (1 mg/kg). Pro prevenci pruritu
navrhuje A. Matoušková-Hanson podání 0,5-1 g paracetamolu per rectum (těsně
před aplikací epidurální analgezie/anestezie).

Výběr ženy
pro podání epidurální analgezie

Jako součást předporodní přípravy, která
je dnes v průběhu těhotenství nabízena většině žen, by měly být poskytnuty
i odborně správné informace o porodnické analgezii a anestezii. Ženám
by měly být pravdivě a zejména srozumitelně vysvětleny všechny přednosti
a nedostatky dostupných metod konkrétního porodnického pracoviště. Je
dobré nabídnout nejprve písemný informační materiál, který může později podle
potřeby anesteziolog, porodník nebo porodní asistentka slovně doplnit.
Anesteziolog by měl ženu řádně vyšetřit, včetně pečlivého odběru anamnézy, ve
které by neměla být opomenuta informace o bolestech hlavy, zad
a dolních končetin.