Encyklopedie

Subarachnoidální (spinální) anestezie

>

Subarachnoidální anestezie spočívá
v aplikaci vhodného lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru.
Lokální anestetikum pak působí na nervové struktury bezprostředně.

Technika punkce subarachnoidálního prostoru je velmi podobná punkci epidurální, jak byla popsána výše. Na rozdíl od ní
musí jehla proniknout tvrdou plenou (a pavučnicí), v níž zanechává po
skončení výkonu otvor. Otvorem po punkci uniká mozkomíšní mok do epidurálního
prostoru, takže může vzniknout pokles tlaku mozkomíšního moku, který může
vyvolat bolesti hlavy. Tloušťka jehly a tvar jejího hrotu velikost úniku moku
zásadně ovlivňují:

  • punkční jehla by dnes měla být vždy pouze pro jedno
    použití (neboť jen tak lze zaručit ostrost a sterilitu vnitřku) a mít hubici z průhledného
    plastu. Její světlost musí být vždy vyplněna dobře sedícím mandrénem. Na trhu
    je řada jehel různých výrobců. Jejich výběru musí být věnována patřičná
    pozornost;
  • hrot jehly je tvořen buď úkosem s břitem,
    někdy modifikovaným
    rozličným zabroušením (typ Quincke), nebo hrotem "tužkovitým" (tzv.
    pencil point), opatřeným postranním otvorem (typ Whitacre nebo Sprotte).
    Kontrukce hrotu se liší ostrostí hrotu, délkou postranního otvoru a jeho
    vzdáleností od hrotu. Tužkovitý hrot by měl nejméně traumatizovat příslušné
    tkáně;
  • dřík jehly při minimálním průměru musí zajišťovat
    pevnost a jistotu proti zalomení. Vysoká jakost materiálu je nutná, aby bylo
    dosaženo velké světlosti při malém průměru. Velmi tenké jehly bývá obtížné
    zavést, pak je namístě použít přiměřené injekční jehly jako zavaděče
    k proniknutí tuhými strukturami páteře, což zavedení zcela podstatně
    usnadní. Z uvedených důvodů by se k subarachnoidální anestezii pro
    císařský řez nemělo používat
    jehel tenčích než 27 G, zejména ne typu Quincke. Punkce velmi tenkými
    jehlami je obtížnější než punkce epidurální, protože se stírají hmatové pocity
    tak charakteristické při punkci jehlou tlustší a protože jemná jehla hůře
    zachovává určený směr postupu;
  • hubice jehly má být vyrobena z průhledné umělé
    hmoty, aby průnik mozkomíšního moku bylo vidět co nejdříve.

Technika
aplikace lokálního anestetika

Pro rozsah znecitlivění má zásadní význam
hustota látky vztažená k hustotě mozkomíšního moku. Z tohoto hlediska
mluvíme o rozličných technikách aplikace:

  • hyperbarická: anestetikum má vyšší hustotu než
    mozkomíšní mok, takže při poloze naznak (která při císařském řezu je jediná
    vhodná) stéká depo lokálního anestetika vlivem tíže do hrudní kyfózy, kde
    setrvává a váže se na nervové struktury (fixace anestetika). Při poloze vsedě
    steče ke kostrči a vyvolá tzv. sedlovou blokádu, někdy vhodnou při II. době
    porodní u fyziologického porodu. Anestezii lze dobře regulovat, snížení
    hlavy operované vede k vyšší úrovni znecitlivění;
  • izobarická: anestetikum má (přibližně) stejnou
    hustotu jako mozkomíšní mok, takže setrvává na místě aplikace, rozsah anestezie
    se změnou polohy nemění, šíření lokálního anestetika probíhá jen difúzí;
  • hypobarická (používá se dnes výjimečně): nehodí se
    pro císařský řez.

Proniknutí hrotu jehly do
subarachnoidálního prostoru potvrdí kapka mozkomíšního moku, jež se objeví
v hubici jehly. Je
to jediný spolehlivý způsob identifikace subarachnoidálního prostoru.
Nevidíme-li mok v hubici jehly, nikdy anestetikum neaplikujeme. Před
aplikací aspirujeme malé množství do stříkačky s anestetikem. Mok se
projeví jako "šmouha" vyvolaná odlišným lomem světla na rozhraní roztoků
o různé hustotě. Dříve doporučované mísení moku s anestetikem
(barbotáž) je nevhodné, neboť mění jeho hustotu.

Volba
lokálního anestetika

Na našem trhu je pro spinální anestezii
k dispozici:

  • artikain 5% je hyperbarický, obsahuje glukózu, dodává se v ampulích po
    2 ml;
  • bupivakain hyperbarický 0,5% obsahuje glukózu a dodává se
    v ampulích po 4 ml, sterilních i zevně;
  • bupivakain 0,5% je prakticky izobarický.

Vlastnosti preparátů, které byly popsány
dříve, platí i pro subarachnoidální aplikaci.

Pro anestezii k císařskému řezu
vystačíme s 2 ml hyperbarických roztoků, izobarického bupivakainu je třeba
2,5-3 ml.

Přídavné látky k lokálním anestetikům pro subarachnoidální anestezii:

  • vazokonstriktory zlepšují analgetickou účinnost lokálních
    anestetik i opioidů. Goyagi (1995) doporučuje v této indikaci adrenalin
    120 mg (5);
  • opioidy účinkují, podány subarachnoidálně,
    rychle a asi 10x účinněji, takže 0,1-0,2 mg morfinu odpovídá 3-5 mg morfinu
    epidurálně. Fentanyl v dávce 25 mg prodlužuje analgezii vyvolanou bupivakainem o 28 %.

Indikace: platí to, co pro epidurální anestezii. Krátká latence účinku (zejména,
použijeme-li artikain) umožní aplikaci spinální anestezie i při urgentních
výkonech.

Kontraindikace: tradičně platí, že subarachnoidální blokáda je nevhodná
u degenerativních míšních chorob (amyotrofická laterální skleróza míšní -
ALS nebo roztroušená skleróza mozkomíšní). Přestože nepříznivý vliv nebyl
s jistotou prokázán, vyhneme se možné obžalobě při zhoršení, třeba
náhodném, zvolíme-li jiný způsob znecitlivění.

Komplikace

Ovlivněním krevního oběhu, dechu a vůbec
fyziologických funkcí se subarachnoidální anestezie neliší od anestezie
epidurální. Rovněž léčba komplikací je stejná. Při hyperbarické technice nelze
operantku uložit do Trendelenburgovy polohy, aniž bychom riskovali nežádoucí
posun anestezie kraniálně, dokud není anestetikum "fixováno" (30-40 minut po
aplikaci).

Celková toxicita nepřichází v úvahu
pro malé množství látky. Místní toxicita (neurotoxicita) nebyla
u preparátů zde zmíněných popsána.

Důsledkem ztráty mozkomíšního moku bývají
bolesti hlavy. Avšak v případě tenkých jehel k nim dochází opravdu vzácně.
Tradiční prevence bolestí hlavy klidem na lůžku a podobnými úkony dnes ztrácí
na významu a je zbytečná. Nezvyklé uložení na operačním stole může vést
k bolestem hlavy bez ohledu na způsob znecitlivění, ze spondylogenních
příčin. Prevencí je fyziologické uložení rodičky. Totéž platí pro bolesti
bederní páteře.

Pokud přece jen vzniknou postpunkční
bolesti hlavy (postdural puncture headache - PDPH), jsou charakterizovány tím,
že se zhoršují, pokud má rodička zvednutou hlavu, tedy vstoje či vsedě. Bolest
bývá umístěna za bulby,
bývá provázena nevolností, poruchami vizu a sluchu. Pokud nenastane
do 2-3 dnů zlepšení, je nutno stav léčit aktivně. Velmi účinná je epidurální
aplikace 10-20 ml autologní žilní krve. Epidurální prostor je výhodnější
detekovat taktilní metodou "ztráty rezistence" (může chybět negativní tlak
v epidurálním prostoru). Pokud další osoba provede odběr krve, provádí se
výkon snáze. Úleva bývá okamžitá a trvalá. Výjimečně je nutno výkon opakovat.

Vzácnou, nicméně reálnou komplikací je
zanesení živé tkáně (zejména kožních buněk) do mozkomíšního moku. Buňky tam
mohou růst jako v živném roztoku a po letech se chovat jako
pseudotumor. Prevencí je instrumentárium dokonalé jakosti, užívané důsledně
jednorázově.

Volba mezi epidurální a subarachnoidální
anestezií závisí na znalostech a možnostech anesteziologa. Kritéria shrnuje
tabulka 8.3-2.

 

Není tedy divu, že subarachnoidální
blokáda má stále více zastánců.

Kontinuální
subarachnoidální anestezie

Technický rozvoj nyní dovoluje vyrábět
tenké a velmi tenké plastové katétry, které lze zavádět subarachnoidálně
jehlou. Tak je možno využít kontinuální přístup i pro pooperační analgezii i při aplikaci subarachnoidální
anestezie. Metoda má některá (spíše teoretická) rizika:

  • dlouhodobá katetrizace subarachnoidálního prostoru může být příčinou
    průniku mikroorganismů s následnou akutní či chronickou infekcí (chronická
    arachnoiditida). Tvrdá míšní plena tvoří velice účinnou bariéru, která je
    katétrem samozřejmě porušena. Přísná asepse a důsledné užívání antimikrobiálních
    filtrů je samozřejmou zásadou;
  • velmi tenké katétry (více než 32 G) dovolují jen velmi pomalou aplikaci
    anestetika. Při ústí katétru nedochází proto k turbulenci a promíchání
    anestetika, jež pak může působit lokálně neurotoxicky;
  • postpunkční únik moku je menší než po jednorázovém vpichu, neboť ležící
    katétr dráždí tvrdou plenu a po odstranění se její otvor rychle uzavírá.