Encyklopedie

Abúzus drog v těhotenství

>

Podle Světové zdravotnické organizace lze
drogovou závislost (toxikomanii, závislost na omamných látkách) definovat jako
psychický, někdy i fyzický stav charakterizovaný změnami chování a dalšími
reakcemi, které vždy zahrnují nutkání užívat drogu opakovaně (ustavičně nebo
intermitentně) pro její psychické účinky, a dále také proto, aby se zabránilo
vzniku nepříjemných stavů vznikajících při nepřítomnosti drogy
v organismu.

První zkušenosti s drogou působí
v CNS chemické změny. Dochází k vychýlení homeostatické rovnováhy. Po
opakované aplikaci drogy se CNS přizpůsobuje přísunu drogy. Je nastolena
rovnováha na nové úrovni - tolerance. Náhlé odnětí drogy vede ke vzniku
abstinenčních příznaků. Po dlouhodobé abstinenci se nastolí původní homeostáza
(obr. 10.16-1).

Abúzus drog, tedy
opakované užívání psychotropních látek (chronické užívání), je popisován
asi u 6 % populace. Ženy v produktivním věku tvoří značnou část této
skupiny. Kromě alkoholu a nikotinu, jako zástupců společensky tolerovaných
drog, jsou nejčastěji užívanými drogami v populaci těhotných žen heroin
(diacetylmorfin) a pervitin (metamfetamin).

Psychotropní efekt opiátů je celkově
zklidňující. Je vysvětlován tak, že působí stejně jako endogenní ligandy jejich
receptorů, kterými jsou endorfiny. Při předávkování dochází k prohlubující
se ospalosti až spánku, kómatu, až může nastat smrt v důsledku útlumu
dechového centra. Typickým projevem průběhu závislosti na opiátech je vznik
tzv. tolerance (k dosažení požadovaného efektu je třeba stále
vyšších dávek). U opiátů nedochází ke vzniku toxických psychóz jako u drog
stimulačních. Vzestup tolerance je velmi rychlý. Při odeznění účinku nastupuje
abstinenční syndrom (bolesti svalů, kloubů, zvýšené pocení, subfebrilie, zvracení,
nauzea, křeče viscerální a svalové). Postupně dochází ke snižování tělesné
hmotnosti, poruchám menstruace a snižování sexuální apetence.
Nejobvyklejší způsoby aplikace jsou intravenózní podání a inhalace, vzácně
perkutánně v náplasťové formě.

Stimulační drogy zrychlují
psychomotoriku, dochází k odstranění únavy, pocitu zvýšené psychické i
fyzické výkonnosti, celkovému zrychlení psychiky a nabídky představ,
euforizaci, zvýšené empatii, ale i k uvolnění zábran. Stimulancia zvyšují
dopaminergní a noradrenergní neurotransmise uvolňováním dopaminu a blokádou
jeho zpětného vychytávání, což přispívá ke zvýšení koncentrace dopaminu
v synaptické štěrbině. To se odehrává především v mezolimbické a
mezokortikální oblasti, tedy v místě zodpovědném za rozvoj pozitivního
posilování. Opakované zvyšující se dávky vyvolávají halucinačně-paranoidní
psychózu, která je z psychopatologického hlediska nerozeznatelná od
schizofrenie. Mohou se přidružovat i sluchové a zrakové halucinace. Uživatelé
pervitinu po čase přecházejí k opiátům, kde je závislost vyjádřena ještě
výrazněji, ale riziko toxické psychózy je v porovnání s pervitinem
malé. Aplikují se intravenózně, inhalací nebo šňupáním, popř. per os.

U pokročilých závislostí dochází při
intravenózní aplikaci k rozvoji flebitid a časem až k obturaci
povrchového žilního systému. Přechází se na intramuskulární podání, zejména do
hýždí a stehen. Vznikají mnohočetné abscesy až flegmona končetin, mnohdy hrozí
i sepse.

Prenatální
péče

Prvním krokem v poskytování
prenatální péče drogově závislým je jejich identifikace. Skutečná incidence
perinatálního užívání drog je neznámá, protože anamnestické údaje jsou
nespolehlivé a vyšetření moči detekuje pouze současné uživatele. Pokud je
pacientka v prenatální poradně nápadně excitovaná, zmatená nebo utlumená,
je třeba myslet i na možnost drogové závislosti. Dotaz na abúzus drog má být
součástí každé anamnézy! Orientační vyšetření moči je možné systémem POCT
(point-of-care testing) přímo v ambulanci. Vyšetření v laboratoři
provede orientační kvalitativní průkaz základních drog: kannabinoidy, opioidy,
budivé aminy, kokain a benzodiazepiny. Kromě běžných odběrů do těhotenské
průkazky (krevní skupina, Rh, BWR, HIV, HbsAg) je třeba doplnit panel hepatitid
a hladiny jaterních enzymů a STD. K ověření délky těhotenství provádíme UZ
biometrii plodu. Těhotné závislé na opioidech je vhodné motivovat
k zapojení do metadonového programu. Péči anesteziologa vyžaduje těhotná
závislá na opioidech při akutní intoxikaci, kdy je ohrožena útlumem dechového centra.
Přednostně volíme podporu dýchání před podáním antidota.

Porod

Až 50 % žen závislých na heroinu a 25 %
žen závislých na pervitinu přichází k porodu bez prenatální péče. Vzhledem
k nárůstu tolerance je snížena odpověď na endogenní opioidy, závislé
reagují často přehnaně na bolest a vyžadují větší množství léků proti bolesti
než jiné pacientky. Převaha aktivity sympatiku v souvislosti
s odbouráváním drogy může snížit průtok krve placentou. Rodící pacientky by měly
být vedle rutinního monitorování sledovány pulsním oxymetrem.

Neuroaxiální anestezie je metodou volby
pro porodnickou analgezii u drogově závislých. Je to způsob, kterým se lze
vyhnout nežádoucím interakcím drog s celkovými anestetiky. Vhodnost
epidurální blokády je dána poměrem mezi rizikem a přínosem u každé pacientky
individuálně. Epidurální nebo subarachnoidální analgezie jsou obvyklé způsoby
tlumení bolesti u rodiček. Abúzus může být spojen s poškozením jater a
koagulopatií. Před zavedením blokády je vždy nutné provést koagulační vyšetření,
včetně počtu trombocytů. Spolupráci pacientky při zavádění blokády může zlepšit
intravenózní podání opioidů nebo anxiolytik.

Farmakologické zklidnění před porodem po
účinku psychomimeticky aktivních drog se doporučuje melperonem (25-50 mg),
popř. haloperidolem (5-10 mg) nebo tiapridem (50-100 mg). Nástup jejich
zklidňujícího účinku je však postupný. Méně vhodné, ale akutně účinnější jsou
benzodiazepiny (midazolam 5-10 mg, diazepam 5-10 mg) parenterálně. Jejich
tlumivý účinek se může projevit i v době porodu, na novorozenci -
v chabějším svalovém tonu a v obtížnějším udržování tělesné teploty.

 

Komplikace, které mohou nastat před
podáním anestetik nebo po něm: kóma, útlum dýchání, hypotenze, bradykardie,
vazodilatace, deprese myokardu, ischémie myokardu, hypertenze, hypovolémie,
akutní tíseň plodu. Anesteziologické postupy jsou podobné jako u pacientek
neužívajících psychotropní látky, ale se stejnými obtížemi.

Volba anestezie u císařského řezu závisí
na stavu matky a plodu, stejně jako u ostatních pacientek. Elektivní císařský
řez je třeba provést tehdy, kdy pacientka není intoxikována. Celková anestezie
je obvykle nutná u akutních císařských řezů při ohrožení plodu. Toxikomanky
nejsou vhodné k neuroaxiální anestezii při akutních zákrocích pro jejich
intoleranci stresu a pohotovost k anxietě. Nejsou příliš vhodné ani
k celkové anestezii, protože zkřížená tolerance s celkovými
anestetiky brání podání takových dávek anestetika, které zaručí bezvědomí bez
deprese krevního tlaku a ohrožení plodu.

Epidurální nebo subarachnoidální
anestezie odstraňuje riziko
aspirace a minimalizuje postižení plodu, a když se rodička zdrží
užití drogy, je metodou volby. Minimální sedace benzodiazepiny zabrání poklesu
krevního tlaku v placentární cirkulaci u anxiózní rodičky během výkonu.
Pokud je pacientka natolik intoxikovaná, že nespolupracuje, je nutná celková
anestezie.

Po porodu jsou anestetika titrována podle
tolerance. Intoxikace způsobuje prolongaci doby probouzení. U těchto
pacientek je doporučováno pooperační tlumení bolesti intratekální nebo
epidurální aplikací opioidů.

Nejčastějšími
společensky tolerovanými návykovými látkami jsou nikotin a alkohol.

Nikotinismus

Nikotin patří k návykovým látkám.
Začátek kouření se nejčastěji datuje před těhotenstvím. Nikotinismus vzniká při
kouření více než 20 cigaret denně po dobu několika měsíců.

V době závislosti se výjimečně vyskytne předávkování s nauzeou,
dyspepsií, zvracením, průjmem a závratí. Obtíže i projevy odeznějí spontánně.
Účinky nikotinismu s chronickou bronchitidou a anginózním syndromem u
mladých žen nebývají vyznačeny.

Vliv na plod je významnější - jeho
hmotnostní růst je zpomalen, porodní hmotnost je nižší. Novorozenci jsou
dráždiví, s častější a zvýšenou vigilitou, s obtížnějším zahájením
kojení. Pokud nedělka pokračuje v kouření, nikotin se vylučuje do mléka.

Syndrom z odnětí nikotinu u ženy je
vyznačen především pocitem dyskomfortu, neklidem, touhou po cigaretě, zácpou.
Nemívá somaticky těžký průběh.

Před porodem nebo při akutních příhodách
v těhotenství se k eliminaci abstinenčního syndromu užívají
u závislých nikotinové náplasti s nejnižší dávkou na předloktí.
Psychickou touhu po cigaretě lze zvládnout psychorelaxačními manévry, popř.
medikací tofisopamem.

Alkoholismus

Jednorázové požití větší dávky alkoholu -
opilost (ebrieta) - u těhotné se liší vlivem na těhotnou i plod od chronické
konzumace etylalkoholu, popř. dalších alkoholů krátkého řetězce (butylalkoholu,
izopropylalkoholu - složek čisticích prostředků na sklo, okna ap.).

Alkohol prostupuje placentou i do mateřského
mléka.

Ebrieta - opilost: v menší dávce působí alkohol odbrzdění sociálních zábran, logoreu,
popř. agresivitu, zhoršuje stabilitu. Na začátku těhotenství zvyšuje riziko
úrazu.

Má zprvu mírnou centrální sympatomimetickou aktivitu s hypertenzí a tachykardií. Později následuje vazodilatace,
prohlubující se bezvědomí, bradykardie, hypotenze, hypoventilace a smrt není
vyloučena.

I mírnější ebrieta však vede
k hypoglykémii, diuretickým účinkem k hypohydrataci a
k hypokalémii.

Kombinace alkoholového opojení s působením
drog je vzácná - zkušené toxikomanky jsou si vědomy toho, že se cílený účinek
drogy alkoholem zastře.

Orientační vyšetření hladiny alkoholu
v krvi je možné v laboratoři. Populárněji se udává v ‰, ale podle
mezinárodního ISO hodnocení v mmol/l. Přepočítávací koeficient mmol/l : ‰
je přibližně 22 : 1. Vyšetření s forenzní platností provede referenční
toxikologické pracoviště.

Anesteziologický postup:

  • bezpodmínečné je intenzivní sledování;
  • intoxikace alkoholem spojená s bezvědomím, s kolísavým krevním
    tlakem a s měnlivou tepovou frekvencí vyžaduje resuscitační úroveň péče;
  • v těchto případech je nutná tracheální intubace, umělá ventilace, péče
    o dostatečný perfúzní tlak, tj. o systolický tlak přibližně 110 mmHg (14,6
    kPa);
  • podává se infúzně kombinace 5% roztoku glukózy s Darrowovým roztokem se zvýšeným obsahem kalia
    a doplňuje se nejčastěji podáním thiaminu v dávce 100-200 mg i.m.;
  • pravidelně se kontroluje bilance tekutin, glykémie, kalémie, osmolalita,
    hodnota alkoholémie, u bezvědomých i hodnota laktátu v séru, v krvi
    krevní plyny a parametry acidobazické rovnováhy. Je vhodné vyšetření jaterního
    souboru testů - ALT, AST, ALP, GMT.

Chronický alkoholismus: tento abúzus je pro těhotnou i pro plod podstatně větší metabolickou zátěží
a odvyknutí je obtížné. Chronické alkoholičky jsou malnutriční,
hypoproteinemické, s patologickými jaterními testy. Při návykovém
alkoholismu se připojuje chronická erozivní gastritida, kardiomyopatie,
postupně i jaterní cirhóza s jícnovými varixy, encefalopatie. Při odnětí
alkoholu hrozí současně s náhlým poklesem jeho hladiny rozvoj deliria cum
tremore jako stavu ohrožujícího život.

Kompletní obraz je u mladých těhotných
vzácný, zřejmý bývá posun v jaterních testech. Plod se vyvíjí pomaleji, má
nižší porodní hmotnost s obtížnou termoregulací.

Anesteziologický postup při vedení porodu
nebo při neodkladném císařském řezu:

  • i momentálně střízlivá chronická alkoholička musí být intenzivně sledována
    - opakovaným měřením krevního tlaku, monitorováním EKG a pulsní oxymetrií;
  • laboratorní screening doplní koncentrace plazmatických bílkovin a albuminu,
    dále glykémie, kalémie, jaterní testy (AST, ALT, ALP, GMT), bilirubin
    a hodnota pankreatických amyláz (AMS);
  • orientační určení alkoholémie;
  • doplní se hemokoagulační vyšetření - aPTT, PT (Quick - INR), počet
    trombocytů;
  • při podezření na jinou příčinu alterace jednání vyšetříme orientačně moč na
    přítomnost drog;
  • chronický alkoholismus s malnutricí se často spojuje
    s tuberkulózou plic, zvážíme proto provedení rtg snímku srdce a plic;
  • v léčbě se doplní albumin, pokud je jeho hladina nižší než 20 g/l,
    hemoglobin při poklesu jeho hodnoty pod 80-100 g/l, kalémie se upraví
    substitučně na hodnotu nejméně 3,8 mmol/l a glykémie se udržuje na hodnotě
    vyšší než 2,5 mmol/l;
  • pravidelně se podá vitamin B1 - thiamin v dávkách po 100 mg
    i.m. denně, doplněný perorálním kompozitním multivitaminovým přípravkem;
  • při císařském řezu i po spontánním porodu lze očekávat zvýšené krvácení, je
    snížen počet trombocytů a zhoršena jejich funkce, je snížena i funkční
    výkonnost koagulačních faktorů - konzultace hematologa je v pokročilých
    případech indikována;
  • po výkonu lze očekávat rozvoj abstinenčního syndromu u novorozence do 12-24
    hodin - je nutné upozornit neonatologa. Alkohol kromě dalších nežádoucích
    účinků blokuje i přenos nutrientů.

Akutní ebrieta vyvolá útlum novorozence -
specifické antidotum není. Chronický alkoholismus disponuje k deliriu cum
tremore s agitovaností, vegetativní bouří, nezvládnutelností. Zklidnění
infúzním chlormethiazolem, popř. po porodu v kombinaci s klonidinem,
vyžaduje překlad do specializované resuscitační péče.

Drogová závislost na parenterálním
podávání
zejména heroinu (délka udávaná
v měsících tzv. na jehle, dávky udávané často v ceně v korunách,
vpichy) s sebou nese i další přidružené příznaky a komplikace:

  • malnutrice, hypoalbuminémie, hypoproteinémie, hypohydratace, menší plod,
  • infekční komplikace místní i ve vzdálených orgánech.
  • Je indikována spolupráce se zkušeným
    internistou. Diferenciálně diagnostická vyšetření jsou významná pro ženu i dítě
    a navíc v některých parametrech i pro ošetřující personál.
  • Při parenterálním podávání drogy se
    zaměříme na výskyt následujících možností:
  • hepatitidy B, C, F;
  • insuficience trikuspidální chlopně, bakteriální endokarditida;
  • septická flebitida, lymfedém;
  • plicní hypertenze;
  • plicní edém - heroinová plíce, bulózní postižení plic, plicní absces,
    septické plicní infarkty;
  • embolizace cizího tělesa - z adjuvancií rozpouštěných tablet;
  • celulitida, abscesy v podkoží a ve svalech;
  • mozkový absces, mozková vaskulitida (po kokainu);
  • HIV infekce, infekční mononukleóza;
  • pohlavně přenosné choroby.
  • K vyšetřením zaměřeným porodnicky se
    individuálně připojují:
  • celkové fyzikální vyšetření;
  • CRP, KO, při teplotě hemokultury;
  • echokardiografie;
  • odběry na soubor hepatitid, jaterní testy;
  • vyšetření plazmatických bílkovin, albuminu, popř. transferinu;
  • orientační vyšetření HIV;
  • kultivační vyšetření na gonokoky, sérologické vyšetření na syfilis;
  • rtg snímek srdce a plic;
  • orientační neurologické vyšetření, doplněné případně CT mozku;
  • ultrazvukové vyšetření plodu.

Anesteziologická
problematika

Základní zásada vyžaduje získat
následující údaje, tj. zjistit:

  • o jakou drogu, popř. kombinaci drog se jedná;
  • zda se jedná o jednorázové předávkování bez závislosti, nebo jde o fyzickou
    závislost;
  • jak závažný syndrom z odnětí lze očekávat;
  • zda je třeba náhradní droga a s jakým protokolem ji lze podat;
  • které období těhotenství (ukončení či pokračování) je třeba respektovat;
  • zda bude třeba analgezie/anestezie;
  • zda je třeba agitované-agresivní těhotné/rodičce podat sedaci, aby
    neohrožovala sebe a ošetřující personál v nejbližším okolí;
  • které důležité informace je nutno sdělit porodníkovi a neonatologovi.

Indikace ve prospěch života a zdraví
matky mají přednost před zájmy plodu - lze proto volit např. i benzodiazepiny,
efedrin atd., ačkoli mohou mít na adaptační proces novorozence nežádoucí vliv.

Nejčastější a nejzávažnější situace, s nimiž je anesteziolog v souvislosti s působením drog
konfrontován, jsou:

  • bezvědomí - vyžaduje zajištění dýchacích cest a při bradypnoi až apnoi
    umělou ventilaci se zvýšenou FiO2. Po porodu plodu se zváží, zda je
    indikováno podat specifické antidotum;
  • hypotenze - vyžaduje doplnění kolujícího objemu krystaloidy (Ringerův
    roztok), popř. v kombinaci s menším množstvím (v poměru
    přibližně 2-3 : 1) koloidního náhradního roztoku bez dehydratačního účinku na
    intersticium a na plod. K dosažení dostatečného perfúzního tlaku lze
    přechodně užít jako nejvhodnější efedrin;
  • bradykardie - nejčastější úvodní medikací je atropin v dávce 1 mg
    i.v., je-li sinusová frekvence nižší než 50/min a je doprovázena hypotenzí;
  • při vzniku sinoatriální blokády nebo AV blokády volíme v infúzi
    izoprenalin v dávce 0,2 mg ve 100 ml fyziologického roztoku. Pokud je
    reakce srdečních komor chaotická po předávkování kokainem nebo
    psychomimetickými aminy, dáváme přednost profylaktickému endovazálnímu zavedení
    kardiostimulační elektrody;
  • vazodilatace je často spojena s hypotenzí - postupujeme obdobným
    způsobem;
  • deprese myokardu může doprovázet srdeční komplikace u dlouhodobě závislých
    - vyžaduje invazivní hemodynamické monitorování, pozvolné doplňování a správně
    titrovanou infúzní dávku dobutaminu ze samostatného perfuzoru;
  • ischémie myokardu je typická pro tachyarytmie při předávkování kokainem
    a/nebo jinými psychomimetiky. Vyžaduje ukončení těhotenství, invazivní
    hemodynamické monitorování, uvážlivé infúzní podávání nitroglycerinu ke snížení
    srdečního dotížení;
  • hypertenze je důsledkem předávkování psychomimetiky nebo kokainem.
    Nepodáváme b-blokátory ani ACE-inhibitory, krevní
    tlak lze ovlivnit benzodiazepiny, postupně poklesne spontánně;
  • hypovolémie, hypohydratace jsou časté - některé drogy vedou ke ztrátě
    pocitu hladu a žízně. Podáme per os oslazený čaj s minerálkou (poměr asi 1
    : 1), popř. infúzně kombinaci 5% roztoku glukózy s Ringerovým roztokem;
  • křečový stav je důsledkem konvulzivního účinku kokainu a značného
    předávkování psychomimetiky. Volíme benzodiazepiny - nejčastěji midazolam -
    s relaxací vekuroniem a s umělou ventilací na dobu, než odezní účinek
    drogy;
  • psychomotorický neklid, agresivita, destruktivní a autodestruktivní
    jednání vyžadují rychlé zklidnění, kterého nelze dosáhnout slovně. Podá se
    diazepam, popř. midazolam, jak bylo uvedeno již výše v textu.

Anesteziologický postup je dále velmi
individuální a je obsahem samostatných kapitol.

Interakce drog s dalšími léky jsou významné. Kokain, psilocybin, marihuana vedou v kombinaci
s efedrinem, ketaminem a dopaminem ke značné tachykardii.

Neuroaxiální anestezie směsí místního
anestetika a sufentanilu může vést k náhlé hypoventilaci až apnoi u
heroinistek. I v poporodní intenzivní péči je třeba monitorovat oxygenaci
pulsním oxymetrem po dobu 6-12 hodin.