Encyklopedie

Preeklampsie

>

Incidence

U primipar v
10-14 %, u multipar v 5-7 %, v 70 % se manifestuje v těhotenství (před
porodem), ve 30 % po porodu, u 22 % dcer preeklamptických matek, u 35 % sester
preeklamptických žen.

Patofyziologie

Tato
nozologická jednotka je řazena mezi tzv. endoteliální choroby. Multiorgánové
poškození vzniká na podkladě generalizované vazokonstrikce s orgánovou
hypoperfúzí, dále se podílí porucha koagulačního systému s tvorbou
fibrinových depozit a poškození endotelu, které vede k syndromu úniku
malých bílkovin, hypovolémii a tvorbě edémů.

 

Příčinou by mohla být dysbalance mezi
proagregačně a vazokonstrikčně účinným tromboxanem a vazodilatačně a
antiagregačně účinným prostacyklinem (obr. 10.8-1). Je sníženo odbourávání
tromboxanu v pupečníkových a placentárních cévách. U preeklamptických žen
je vyšší citlivost na endogenní i exogenní katecholaminy. Úlohu hrají
pravděpodobně i natriuretický peptid, zvýšené hladiny kolujících peroxidáz,
endotelin, serotonin. V plazmě se během těhotenství zvyšuje buněčný
fibronektin a von Willebrandův faktor. Aktivuje se koagulační kaskáda.
Poškození endotelu je klinicky zřejmé v glomerulárním kapilárním řečišti
(glomerulární kapilární endotelióza, tzn. edém a zmnožení endotelových buněk,
které vyplňují kapilární lumen), dochází k proteinurii nezávislé na poloze
těhotné. Podobné patomorfologické změny jsou na endotelu placentárních cév
(tzv. akutní ateróza). Fyziologická trofoblastická invaze spirálních arterií
nahradí svalové a elastické elementy cévní stěny, čímž je zajištěna
dostatečná uteroplacentární
perfúze intervilózních prostorů a zásobení plodu. Při preeklampsii
intraarteriální trofoblastická invaze zasahuje jen deciduální úsek spirálních
arterií, nikoli již radiální cévy v myometriu. Výsledkem je chronické
snížení uteroplacentární perfúze, hypoxické poškození cévního endotelu a
spuštění intravaskulárních hemokagulačních pochodů.

Klinické a
laboratorní známky

Kompletní
triáda:

1.            vzestup
systolického krevního tlaku
na 140 mmHg (18,6 kPa) a více a vzestup
diastolického tlaku na 90 mmHg (12,0 kPa) a více, nebo zvýšení systolického
tlaku o 30 mmHg (4,0 kPa) a více ve srovnání s hodnotami před těhotenstvím
nebo v prvním trimestru či vzestup diastolického tlaku o 15 mmHg (2,0 kPa)
a více ve srovnání s hodnotami před těhotenstvím nebo v prvním
trimestru, nebo zvýšení středního arteriálního tlaku nad 105 mmHg (14,0
kPa) nebo konstantní zvýšení středního arteriálního tlaku o 20 mmHg (2,7 kPa).
Měření musí být provedeno alespoň 2x za sebou v odstupu minimálně 6 hodin,
v polosedě;

2.            proteinurie
nad 300 mg/24 hodin;

3.            edémy.

Další známky preeklampsie:

1.            laboratorní
známky:

  • snížení glomerulární filtrace - snížení clearance na 1 ml/s a méně, hyalinní válce v močovém
    sedimentu, plazmatický kreatinin vyšší než 115 mmol/l, urea nad 5,4 mmol/l;
  • snížení tubulární resorpce kyseliny močové, která je blokována kyselinou močovou produkovanou
    hypoxickou placentou (kyselina močová nad 350 mmol/l);
  • hepatocelulární postižení při
    mikrocirkulační poruše - AST vyšší než 0,6 mkat/l, ALT nad 0,6 mkat/l, pokles
    albumin-globulinového poměru;
  • zvýšení termostabilní alkalické fosfatázy v séru je přímo úměrné hypoxickému poškození placenty;
  • redukce plazmatického objemu - Hb nad 130 g/l, hematokrit nad 0,38 %;
  • známky hemolýzy při mikroangiopatii - anizocyty,
    poikilocyty v periferní krvi, zvýšení sérové koncentrace nekonjugovaného
    bilirubinu a LDH, snížení haptoglobulinu;
  • aktivace hemokoagulačních procesů - FDP, snížení
    fibrinogenu a AT III, trombocytopenie pod 100 × 109/l;

2.            klinické
známky:
bolest v epigastriu a v pravém
podžebří doprovázející tvorbu subkapsulárních hematomů v játrech, bolesti
hlavy, spavost, poruchy vidění, mdloby, bolesti uší, hyperreflexie, hemoragie,
ascites, anasarka, otoky sliznic včetně známek plného nosu, rinolalie, dušnost,
zvýšená děložní citlivost na oxytocin, předčasná porodní činnost, známky
placentární insuficience, abrupce placenty.

HELLP syndrom (hemolysis,
elevated liver enzymes, low platelet count) byl dříve považován za komplikaci
preeklampsie, nyní je hodnocen jako samostatná nozologická jednotka.

Diagnostika

Základním požadavkem je kvalitní
prenatální péče a včasný záchyt ohrožených těhotných žen.
Anamnéza se zaměří na výskyt preeklampsie v rodině, popř. v minulých
těhotenstvích. Ambulantně se sleduje systolický a diastolický krevní tlak,
přítomnost bílkoviny v moči, přírůstek tělesné hmotnosti včetně projevů
vznikajících edémů, zejména v obličeji a na prstech rukou. Pravidelně se
sleduje i vývoj a růst plodu.

Při varovných příznacích se těhotné včas
hospitalizují s kontrolou hemokoagulačních parametrů, renálních funkcí
(clearance kreatininu, tubulární resorpce, bilance tekutin), jaterních testů,
monitorace krevního tlaku, vyšetření očního pozadí, zhodnocení stavu plodu
včetně funkce fetoplacentární jednotky.

Indikace k hospitalizaci je zvýšení krevního tlaku na 140/90 mmHg (18,6/12,0 kPa) a více nebo
vzestup systolického tlaku o 30 mmHg (4,0 kPa) nebo diastolického tlaku o 15
mmHg (2,0 kPa), proteinurie více než 3 g/24 hodin nebo 1 g/l ve 2
vzorcích, známky hyperviskozity, trombocytopenie, elevace jaterních testů,
změna koagulačních parametrů s poklesem fibrinogenu, rychlý vzestup
hmotnosti, známky intrauterinní retardace vývoje plodu.

Diagnostika může být doplněna o testy
zvýšené cévní reaktivity, např. roll-over test, kdy při změně polohy těhotné
z boku na záda dojde k redukci žilního návratu kompresí dolní duté
žíly těhotnou dělohou, což vyplavením angiotenzinu II u citlivého endotelu vede
ke zvýšení TK o 20 mmHg (2,7 kPa) a více (pozitivní test vaskulární
reaktivity).

Terapie

  • prevence
    vzniku eklampsie
  • antihypertenzní léčba
  • zvážit optimální ukončení těhotenství

Prevence
vzniku eklampsie

Magnézium
sulfát

Mechanismus účinku: sníží uvolnění acetylcholinu na neuromuskulární ploténce, vede
k periferní neuromuskulární blokádě. Blokuje vstup kalcia do neuronů.
Pravděpodobně hlavním antikonvulzivním mechanismem je ultrasonograficky
potvrzená vazodilatace intrakraniálních cév a prevence vzniku vazospastické
ischémie.

Další účinky: přechodná mírná hypotenze po i.v. podání, přechodný tokolytický účinek,
potenciace depolarizujících a nedepolarizujících myorelaxancií.

Dávkování: úvodní dávka 4 g MgSO4 i.v. během 20 minut. Pokračuje se
perfuzorem rychlostí 1 g MgSO4/h. Pravidelně, nejméně
v hodinových intervalech, se hodnotí patelární reflex, který musí zůstat
výbavný. Dále se kontroluje dechový objem, který nesmí klesnout pod 350 ml.
Hodinová diuréza nesmí být nižší než 100 ml. Magnezémie nemá překročit 2-3
mmol/l. Sérová koncentrace pod 2,0 mmol/l nezajistí dostatečnou profylaxi
křečí. Terapeutický protokol končí za 24 hodin, lépe však 48 hodin po porodu.
Vymizení patelárního reflexu (při koncentraci Mg okolo 5 mmol/l), změlčení
dýchání, slabost a pokles hodinové diurézy pod 100 ml musí vést
k okamžitému zastavení podávání a následné úpravě dávkování.

Nežádoucí neonatální účinky: letargie,
hypotonie, respirační deprese novorozence; antidotem je kalcium v pomalu
podávané i.v. dávce 0,1 g/kg porodní hmotnosti.

Antihypertenzní
léčba

Cíl: snížení diastolického tlaku na
90-100 mmHg (12,0-13,3 kPa) za podmínky snižování krevního tlaku o 10 mmHg/h
(1,3kPa/h), maximálně o 20 % výchozích hodnot krevního tlaku za hodinu (tab.
10.8-1). Avšak při rychlém a hlubokém poklesu krevního tlaku těhotné může
odumřít plod.

Náhrada objemu: přívod tekutin musí být uvážlivý, aby nevznikla kardiální dekompenzace.
Teprve s ústupem vazokonstrikce se oběh doplňuje za trvalého monitorování
krevního tlaku, centrálního žilního tlaku, popř. tlaku v zaklínění. Volba
infúzní terapie se řídí laboratorními výsledky.

Vazodilatační léčba:

  • centrální sympatolytika - princip účinku: stimulace
    receptorů a2 v CNS s následnou inhibicí periferního sympatiku s poklesem
    srdečního výdeje a periferní cévní rezistence;
  • periferní vazodilatancia - princip účinku spočívá ve snížení tonu
    hladké cévní svaloviny arteriol a arterií s minimálním ovlivněním
    venózního kapacitního řečiště. Vede k antiregulačním mechanismům
    s aktivací baroreceptorů a s následným zvýšením srdečního výdeje, tepové
    frekvence a s aktivací systému renin-angiotenzin-aldosteron, proto je vhodná
    kombinace s centrálními sympatolytiky. Tím se částečně sníží nežádoucí
    účinky (tachykardie, bolesti hlavy);
  • sympatolytika;
  • blokátory kalciového kanálu - opatrnosti je třeba při současné
    aplikaci magnézia, která by mohla vést k těžké hypotenzi. Zatím nelze
    jejich podávání v těhotenství doporučit;
  • inhibitory ACE jsou v těhotenství
    kontraindikovány. U těhotných léčených inhibitory ACE byla popsána
    intrauterinní úmrtí plodu, protože současně s poklesem tlaku vyvolávají
    snížení uteroplacentární perfúze, a u novorozenců matek léčených inhibitory ACE
    bylo popsáno renální selhání;
  • diuretika redukují
    plazmatický objem, čímž je aktivován systém renin-angiotenzin s periferní
    vazokonstrikcí a zhoršením perfúze ledvin a placenty. Současně diuretika
    způsobují ztráty elektrolytů, mohou zvyšovat hladiny kyseliny močové, vyvolávat
    trombocytopenii u matky i plodu. Při aplikaci thiazidových diuretik byly
    popsány i případy hemoragické pankreatitidy. Eventuálně je možné pokračovat
    v jejich podávání u chronických hypertenzí, u kardiální insuficience
    s edémem plic nebo u zvýšené senzitivity na sůl.

Časování
ukončení těhotenství

Při rozvoji preeklampsie je jedinou
kauzální léčbou ukončení těhotenství, neboť symptomatická léčba vývoj
onemocnění zmírní, ale nevyléčí je.

Po ukončení těhotenství se léčba ještě 24
hodin vede stejným způsobem, s klesajícími dávkami podávaných přípravků.
Teprve za 48 hodin lze výše uvedenou léčbu zastavit a zkontrolovat stabilitu
stavu.