Encyklopedie

Syndrom aortokavální komprese

>

Syndrom vzniká při poloze těhotné ve
2. polovině těhotenství v rovině na zádech. Doprovází i porodní polohu
na zádech a polohu těhotné/operantky na operačním stole do vybavení
plodu. Syndrom aortokavální komprese je jednou z nejzávažnějších
hemodynamických příhod těhotné ženy (zejména ve III. trimestru).

Cílovým orgánem zvýšené cirkulace v těhotenství je děloha,
a nastanou-li nestabilní podmínky v děložní perfúzi, může být narušena
funkce fetoplacentární jednotky.

Klinické symptomy představují: hypotenzi, zvýšenou
srdeční frekvenci, zvýšenou žilní náplň na dolních končetinách,
sinalost, pocení a nauzeu. Průběh je závažnější při úvodu do celkové
anestezie při poklesu krevního tlaku po nástupu
epidurální/subarachnoidální anestezie. Poznání škodlivosti aortokavální
komprese zaznamenalo vývoj, který závisel na technických možnostech
medicíny, ale současně jeho znalost napomáhá chápání důsledků tohoto
syndromu na matku a zejména plod.

Německý porodník Hansen popsal v roce 1942 souvislost mezi polohou
na zádech u ženy v pozdním období těhotenství a arteriální hypotenzí.
Avšak až v roce 1951 McRoberts v texaském Houstonu prokázal etiologii
aortokavální komprese (synonymum: syndrom dolní duté žíly,
klinostatický syndrom, supinní syndrom). Hansen předpokládal, že
příčinou hemodynamických změn u ležící těhotné je tlak na srdce
elevovanou bránicí. McRoberts správně poznal důsledek tlaku těhotné
dělohy na dolní dutou žílu. Nárůst žilního tlaku kaudálně pod
utlačovaným místem a snížený krevní tlak v pravé srdeční síni prokázal
během jednoho roku experimentálními klinickými pokusy. U 160 žen, které
ležely na konci svého těhotenství v poloze na zádech, popsal až u 18 %
vývoj hypotenze, která nastala za 3–7 minut. K ozřejmení podstaty jevu
přispěla později novějšími detekčními metodami (invazivními
i neinvazivními) řada autorů. Scott a Kerr v Edinburghu popsali v roce
1963 za použití přímého kontinuálního měření změny tlaku v dolní duté
žíle před císařským řezem a během něho. Shodní autoři o rok později
doložili svá pozorování femorální venografií, kdy pod obstrukcí dolní
duté žíly nastávala jednak distenze velkých žil na dolních končetinách
a jednak změna krevního toku přes lumbální a paravertebrální venózní
plexy do sběrné vena azygos. Ještě později, na konci 60. a v průběhu
70. let, zaměřili vědci svoji pozornost i na tepenný systém. S využitím
abdominální angiografie byl demonstrován význam útlaku aorty, který
začíná v úrovni L1 s maximem v úrovni L1–3. Chesley a Sloan z New Yorku
měřili renální funkce u těhotných žen ve III. trimestru v závisloti na
jejich poloze. Popsali pokles glomerulární filtrace se sníženou tvorbou
moči a exkrecí elektrolytů. Abitol informoval v roce 1973 ve své práci
o snížené placentární perfúzi jako důsledku aortokavální komprese, když
s pomocí placentografie vizualizoval průtok krve placentárními siny.
V této době Reed a nezávisle na něm Hon poukazují na souvislost
aortokavální komprese se srdeční arytmií (bradykardií) plodu. Humphrey
se spolupracovníky popsali v roce 1974 zhoršenou acidobazickou
rovnováhu u novorozenců, jejichž matky ležely během porodu na zádech.
Kim v roce 1974 prokazuje, že postačuje poloha na levém boku, postačí
sklon 30 stupňů, aby bylo zabráněno aortokavální obstrukci.

Doležal v roce 1974 publikuje ve své doktorské práci vlastní
pozorování. Měřil relativní změny krevního průtoku placentou během
porodu pomocí 131IHSA (RISA) a závěry exaktně formuloval v kapitole
“Prokrvení dělohy za porodu, fenomén retardace minima děložního
průtoku”. Doležal zdůrazňuje dva mechanismy ovlivnění děložní cirkulace
kontrahující dělohou: 1. kompresi intramyometrálních cév a 2. kompresi
retrouterinního aortokaválního prostoru. Rozděluje útlak vena cava
inferior a aorty, a to nejenom příčinně, ale i názvoslovně. Útlak
samotné dolní duté žíly dříve než začaly děložní kontrakce, se nazývá
“klinostatický syndrom”. Výrazem “aortokavální komprese” označuje
současnou kompresi dolní duté žíly a aorty, která vzniká až během
porodu. Marxová v roce 1986 zveřejňuje výsledky neinvazivních měření
pomocí ultrazvuku (Dopplerova metoda) a popisuje systolicko-diastolický
index, který odráží cévní odpor v placentární tkáni. Při poloze na
zádech oproti poloze na boku tento index, cévní odpor, významně stoupá
(obr. 1).

 

aortokavální komprese

 

Obr. 1: Aortokavální komprese

Snížení krevního tlaku rodičky o více než 25 % původní hodnoty
navozuje u plodu metabolický dyskomfort (cave: dosažení náhlé
normotenze u těhotné nebo rodičky s hypertenzí).

Snížená uteroplacentární perfúze snižuje i děložní kontraktilitu.
Samostatně nebo souhrou obou faktorů je negativně ovlivněna porodní
činnost a hrozí hypoxie s acidózou plodu, event. novorozence (obr. 2).

 

aortokavální kompresivní syndrom - ctg záznam

 

Obr. 2: Aortokavální kompresivní syndrom - CTG záznam

Většina zdravých těhotných žen je schopna kompenzovat důsledky
aortokavální komprese, zejména vena cava inferior. Reagují zvýšenou
periferní rezistencí cév a/nebo zvýšenou srdeční frekvencí. Mění-li
žena polohu (z lehu na zádech do polohy na boku), dojde po uvolnění
kavální komprese k výraznému zvýšení srdečního výdeje matky a k poklesu
venózního tlaku o 15–10 mmHg (2,0–1,5 kPa) ve vena cava inferior pod
místem obstrukce. Tyto někdy až dramatické změny v srdečním výdeji
a průtoku ve vena cava inferior se nemusí odrazit na změnách pulsu
a krevního tlaku na paži. Snížení pánevní perfúze a pokles krevního
tlaku na dolních končetinách, doprovázející děložní stahy při poloze na
zádech, jsou známé jako Poseirův efekt, který se
vyskytuje asi u 30 % spontánních porodů. Klinostatický syndrom je
v těhotenství relativně běžný, nemusí být plně vyjádřen. Mírná forma
může nastat po jídle. Těhotné v 2. polovině těhotenství nespí na
zádech. Nebezpečný může být z hlediska plodu – vybavení v době
přechodné hypoxie nebo pokud porodník mylně interpretuje CTG záznam
a místo změny polohy rodičky indikuje operační ukončení.

Klinické studie z porodnické problematiky, v nichž chybějí informace
o poloze rodičky během porodu a aortokavální kompresi, mají pochybný
význam.

Literatura týkající se děložní aktivity, plodu a efektu anestezie či
analgezie je beznadějně zavádějící, není-li tato klíčová otázka, tzn.
poloha rodičky, brána v potaz.

Anesteziologické aspekty: změna polohy těhotné ženy
je zásadní předpoklad pro normalizaci hemodynamických změn. Podání
vazopresoru nebo rychlejší podání většího objemu infúze jsou neúčinné.
Při neodkladné resuscitaci s nepřímou srdeční masáží před porodem plodu
nebo před vybavením plodu se pravá kyčel profylakticky podkládá
vhodným, třeba improvizovaným klínem tak, aby hrudník a záda spočívaly
vodorovně na pevné podložce.

Literatura

1. BAILEY, J., SHAPIRO, MJ. Abdominal compartment syndrome. Crit.Care Med., 4, 2000, 1, p. 23–29.

2. BASSELL, GM., HUMAYUN, SG., MARX, GF. Maternal bearing down
efforts – another fetal risk? Obstet. Gynecol., 56, 1980, p. 39–41.

3. BRODY, H., MCCANN, CA. Supine hypotensive syndrome with ECG changes. Obstet. Gynecol., 16, 1960, p. 368–371.

4. CAPPE, BE., SURKS, SN. Inferior vena cava syndrome in late pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 79, 1960, p. 162–163.

5. ELSTEIN, ID., SCHWALBE, SS., MARX, GF. Cardiac output
measurements during and after triplet gestation. Obstet. Gynecol., 74,
1989, p. 452–453.

6. HANSEN, R. Ohnmacht und Schwangerschaft. Klin. Wochenschr., 21, 1942, S. 241-245.

7. HOWARD, RK., GOODSON, JH., MENGERT, WF. Supine hypotensive syndrome in late pregnancy. Obstet. Gynecol., 1, 1953, p. 371–377.

8. KENNEDY, RL., FRIEDMAN, DL., KATCHKA, DM., et al. Hypotension
during obstetrical anesthesia. Anesthesiology, 20, 1959, p. 153–155.

9. KIM, YI., CHANDRA, P., MARX, GF. Successful management of severe
aortocaval compression in twin pregnancy. Obstet. Gynecol., 46, 1975,
p. 362–364.

10. MARX, GF., HUSAIN, FJ., SHIAU, HF. Brachial and femoral blood
pressures during the prenatal period. Am. J. Obstet. Gynecol., 136,
1980, p. 11–13.

11. MARX, GF., PATEL, S., BERMAN, JA., FARMAKIDES, G., SCHULMAN, H.
Umbilical blood flow velocity waveforms in different maternal positions
and with epidural analgesia. Obstet. Gynecol., 58, 1986, p. 61–64.

12. McROBERTS, WA. Postural shock in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 62, 1951, p. 627–632.

13. QUILLIGAN, EJ., TYLER, C. Postural effects on the cardiovascular
status in pregnancy: a comparison of the lateral and supine postures.
Am. J. Obstet. Gynecol., 78, 1959, p. 465–471.

14. SCOTT, DB., KERR, MG. Inferior vena cava pressure in late
pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Br. Commw., 70, 1963, p. 1044–1049.

15. VORYS, N., ULLERY, JC., HANUSEK, GE. Cardiac output changes in
various positions in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 82, 1961, p.
1312–1321.