Encyklopedie

Intrauterinní smrt plodu

>

Intrauterinní smrt plodu (IUFD - intrauterine fetal death) nastává často bez předchozích varovných známek jinak normálně
probíhajícího těhotenství. IUFD znamená pro ženu vážné psychické trauma a vážně
ohrožuje i její zdraví.

Definice

Nejsprávnější by bylo definovat
intrauterinní smrt plodu jako smrt, která nastává po 10. týdnu menstruačního
stáří nebo po 8. týdnu gestačního stáří, a to i přesto, že WHO ji definuje jako
smrt, která předchází kompletnímu vypuzení či odstranění produktu koncepce
z mateřského organismu bez ohledu na délku těhotenství.

Epidemiologie

Dvakrát až třikrát větší incidence IUFD
byla prokázána u matek pod 20 a nad 34 let věku. Rizikové faktory
u mladších věkových skupin představuje kouření, nesledovaná těhotenství
teenagerů, malnutrice těhotných a stále početnější skupina svobodných matek, u
starších žen pak častější výskyt chromosomálních aberací. Společné riziko u
obou skupin žen představují vícečetná těhotenství. Až 40 % IUFD nastává
v raném postkoncepčním období. Směrem k 16. týdnu těhotenství se případy
IUFD výrazně snižují a po 20. týdnu těhotenství nastává IUFD u méně než 1 % těhotenství.

Diagnostika

Nejčastější stížností u těhotných po 20.
týdnu je absence pohybů plodu, dále pocit úbytku tělesné hmotnosti, zmenšení
velikosti prsů, krvavý vodnatý výtok nebo křeče v podbřišku. Stagnuje růst
výšky děložního fundu a při vyšetření není zachycena srdeční akce plodu.
Nejspolehlivější diagnostickou metodou představuje ultrazvukové vyšetření,
které dovoluje detekovat srdeční aktivitu embrya již v 5.-6.týdnu. Chybění
srdeční akce potvrzuje diagnózu IUFD. Nezbytná je verifikace nálezu druhým, nezávislým,
ale zkušeným pozorovatelem.

Etiologie

Chromosomální aberace představuje nejčastější příčinu IUFD v I. trimestru (až 66 % všech
IUFD). Druhou skupinu v příčinách IUFD tvoří kongenitální  malformace plodu, zejména srdeční vady. Vícečetná
těhotenství
představují rizikovou skupinu, protože výskyt IUFD u dvojčat je
až 5x častější než u jednočetných těhotenství. Přitom postižení jednovaječných
dvojčat je 2-3x častější než u dvojčat dvojvaječných (zejména twin-to-twin
transfúze, strangulace pupečníku, hypotrofie plodu/ů). Předčasné odloučení
placenty
zodpovídá za 8-20 % případů IUFD, z hlediska této příčiny
patří do rizikové skupiny: těhotné hypertoničky, kuřačky, ženy z nižších
sociálních vrstev, dále ženy po abdominálním traumatu (cave: dopravní
nehody!) a ženy s vícečetným těhotenstvím. Infekce plodového vejce
jsou zodpovědné za 2-15 % IUFD (dříve převládaly jako příčina lues nebo
variola, dnes přicházejí v úvahu jako infekční agens zejména streptokoky
skupiny B, anaerobní fusobakteria a Listeria monocytogenes, avšak i
některé viry). Další příčiny IUFD představují fetomaternální krvácení,
závažná izoimunizace plodu a placentární insuficience. Vyšší incidence
IUFD je pozorována u žen s autoimunitními chorobami (lupus erythematodes,
myasthenia gravis, některé choroby štítné žlázy), dále u žen, které byly
vystaveny účinkům ionizujícího záření, olovu, rtuti, anestetických plynů
a warfarinu. Při intenzivním vyšetření je možné prokázat příčinu IUFD u
více než 90 % případů, zbylých 10 % připadá na tzv. nevysvětlitelná IUFD.

Porodnické a
anesteziologické aspekty

Mrtvý plod do l2. týdne těhotenství je
obvykle odstraněn z dělohy instrumentálně (vakuumaspirace, revize
kyretou). Výkon se provádí obvykle v celkové anestezii. Je však možné
použít i neuroaxiální techniky nebo paracervikální anestezii. U starších plodů
po 16. týdnu těhotenství je využívána intraovulární (intraamniální) instilace
prostaglandinů. Absolutní kontraindikace pro užití těchto látek jsou
přecitlivělost na prostaglandiny a zánětlivá pánevní onemocnění. Relativně
kontraindikovaná je aplikace prostaglandinů u pacientek s bronchiálním
astmatem, u kardiaček, u pacientek s hepatopatií a chorobami ledvin, ale
také u žen, u nichž hrozí ruptura dělohy např. po předchozím císařském řezu.

Kromě intraamniální aplikace se
prostaglandiny podávají vaginálně do zadní klenby poševní a nejčastěji do
děložního hrdla. Prostagladiny mohou u těhotné vyvolat dyspnoe, nauzeu,
zvracení, tachykardii, průjem a horečku.

K urychlení potratu/porodu mrtvého
plodu je možno zvolna dilatovat děložní hrdlo pomocí hydrofilních dilatátorů.
Při porušení vaku blan a tedy obtížné intraovulární instilaci abortiva se
aplikuje ve vyšší dávce oxytocin i.v. (cave: antidiuretický účinek
oxytocinu!).

Retence mrtvého plodu in utero znamená
riziko rozvoje DIC. U asi 25 % těchto žen se po různě dlouhé době vyvine
hypofibrinogenémie a koagulopatie. Posuny v koagulačních parametrech se
však vyvíjejí postupně a mohou být diagnostikovány jen opakovaným monitorováním
koagulačních parametrů.

Úlohou anesteziologa u těhotné
s IUFD je posoudit základní anamnestická data a stávající choroby, které
se mohly při smrti plodu uplatnit. Zejména je třeba pátrat po chorobách matky,
jako je preeklampsie, diabetes, izoimunizace, hypertenze nebo imunologická
onemocnění. Pokud matka krvácela v důsledku abrupce placenty, vcestného
lůžka nebo traumatu, doplňuje anesteziolog intravaskulární volum a udržuje
hemodynamickou a koagulační stabilitu. U nadměrně emocionálně reagujících
pacientek je nutné připojit vhodnou formu sedace. U těhotné se před vybavením
plodu dodržují obvyklá opatření z hlediska prevence aspirace.

Bolest, která nabývá po aplikaci
prostaglandinů při fyziologicky nepřipraveném myometriu (nízká receptorová
aktivita) velmi vysoké intenzity, by měla být od počátku nástupu tlumena
epidurální analgezií. Přestože literární sdělení nejsou rigorózní
v doporučení koagulačních vyšetření před podáním epidurální blokády
v případě IUFD, doporučujeme tak učinit. Kadaverózní působky, zejména
tkáňový tromboplastin mrtvého plodu, ohrožují těhotnou konzumpční koagulopatií
a rozvojem infekce. Proto při diagnostice mrtvého plodu je nutné okamžitě
zahájit preventivní opatření těchto závažných komplikací (tzn. antikoagulační a
antibiotická terapie). U pacientek s hodnotami fibrinogenu nad
1,5 g/l, které nedostaly antikoagulační preparáty, není vyšší riziko
krvácení a aplikace epidurální analgezie je považována za bezpečnou. Pokud byly
antikoagulační preparáty podány, pak záleží na druhu a době jejich podání
(např. poločas rozpadu heparinu je 90 min). Zde je na místě zmínit kvalitní
spolupráci porodník-anesteziolog, celá procedura ukončování těhotenství
z indikace IUFD je víceméně plánovaná. Těhotné by v dnešní době
neměla být odepřena neuroaxiální analgezie z důvodu předchozího (někdy jen
špatně načasovaného) podání antikoagulačních léků.

Epidurální analgezii by měl pro
minimalizaci traumatu provádět pouze zkušený anesteziolog. Epidurální katétr je
nutné zavádět velmi šetrně, a to do hloubky max 3 cm v epidurálním
prostoru. Pečlivá aspirace k průkazu epidurálního krvácení je zásadní
podmínkou. Při jakékoli nejistotě by měla následovat i opakovaná neurologická
vyšetření s ohledem na rozvoj epidurálního/subarachnoidálního hematomu.
Hematom v epidurálním/subarachnoidálním prostoru typicky způsobuje náhlou
a prudkou bolest v bedrech, bolest a parestezie v dolních končetinách a celkovou slabost.
Promptní léčebný efekt při průkazu
hematomu přináší včasná dekomprese postiženého vertebrálního prostoru.

Instrumentální revize dutiny děložní,
která je u naprosté většiny případů u IUFD nutností, se pak provádí v
epidurální anestezii.

Léčba náhlého krvácení, které u těhotné
s IUFD ve zvýšené míře hrozí, je probrána v kapitole 10.5.
V těchto případech není neuroaxiální analgezie/anestezie indikována. Důvodem
může být časová neodkladnost provedení chirurgického výkonu (sectio caesarea
minor nebo instrumentální revize dutiny děložní) a/nebo hypovolémie a/nebo
koagulopatie pacientky. Pak je indikována celková anestezie s tracheální
intubací.

Úzkost a zármutek rodičů nad ztrátou
očekávaného potomka vyžaduje emoční podporu postiženým. Nejlépe je volit
odbornou pomoc klinického psychologa.

Následující těhotenství ženy, která udává
v anamnéze IUFD, je třeba pokládat primárně za rizikové, vyžadující
pečlivé sledování v prenatální poradně pro rizikově těhotné.