Encyklopedie

Anesteziologické aspekty

>

Vysoká incidence operačních porodů
v souvislosti s předčasnými porody vyžaduje efektivní
anesteziologický přístup. Navíc poskytnutí porodnické analgezie může být
součástí intrauterinní resuscitace stresovaného plodu. Výběr vhodné anesteziologické techniky
a vhodných farmak může snížit množství novorozeneckých komplikací.
Musí však být přísně respektovány možné farmakologické interakce mezi anestetiky a ostatními
léky podávanými matce. Anesteziolog musí být připraven na porodnický zákrok od
chvíle, kdy je předčasný porod diagnostikován. Porodnická situace často
vyžaduje neprodlené uvedení anestezie u těhotných, kterým byly předem
aplikovány systémově působící léky.

Beta-adrenergní
agonisté

Anesteziolog musí zvažovat aspekty, které
s sebou léčba b-adrenergními
agonisty přináší. U těhotné je nutná kontrola glykémie, plazmatického kalia a
hematokritu. EKG vyšetření je vždy nutné. Tachykardie a plicní edém mohou
způsobovat potíže při výpočtu intravaskulárního objemu a vyžadují invazivní
hemodynamické monitorování. Profylaktická intravenózní hydratace krystaloidy
zvyšuje riziko plicního edému, i když snížení preloadu farmakologickou
sympatektomií navozenou neuroaxiální analgezií/anestezií může být u těhotných
s předčasným porodem prospěšné. Intravenózní infúze ritodrinu může zhoršit
kardiovaskulární důsledky aortokavální komprese.

Intravenózně podaný ritodrin
v kombinaci s epidurální analgezií (nízkodávkované lokální
anestetikum) nemá nežádoucí účinek na arteriální tlak nebo srdeční index
těhotné.

Zvyšování dávky lokálního anestetika pro
navození anestezie v případě nutnosti ukončit porod císařským řezem
poskytuje čas k přizpůsobení se hemodynamickým vlivům neuroaxiální
anestezie.

V případě hrozící hypotenze by mělo být
zvoleno intravenózní podání efedrinu, nejlépe infúzní formou. Podávání
adrenalinu se nedoporučuje, protože se může zhoršit srdeční výdej i přes
značnou tachykardii matky.

Pokud nastane časově neodkladná indikace
k císařskému řezu a podává se celková anestezie, pak sympatomimetika mohou
ještě prohlubovat těžkou tachykardii matky. Proto se v této souvislosti
nemá podávat ketamin. Atropin by se měl používat opatrně. Halotan
v porovnání s enfluranem a izofluranem více senzibilizuje myokard na
katecholaminy a může vést k arytmiím, a proto by se neměl používat.

Laryngoskopie a intubace je často spojena
s tachykardií a hypertenzí matky. Někteří autoři doporučují ke snížení
těchto nežádoucích kardiovaskulárních účinků intravenózní podávání nízkých
dávek narkotik, lidokainu nebo b-blokátorů, obzvláště pak u rodiček s preeklampsií. Vždy musí být
zvažovány možné následky pro plod.

Magnézium
sulfát

Magnézium potencuje účinek
neuromuskulárních relaxancií, a to jak depolarizujících, tak
nedepolarizujících. Suxametonium při podání před intubací může způsobit
neočekávané dechové obtíže. Přesto by dávka suxametonia potřebná
k intubaci neměla být snižována, protože rozsah účinku magnézia je různý.

Odhad objemu profylaktické hydratace před
zavedením neuroaxiální anestezie je u rodičky dostávající magnézium
komplikovaný, a to ze stejných důvodů jako u b-agonistů. Magnézium v kombinaci s epidurální anestezií primárně
nezhoršuje srdeční výdej matky nebo uteroplacentární perfúzi. Avšak těhotné
mají v některých případech zvýšený sklon k hypotenzi, kvůli níž může
nastat sekundárně porucha uteroplacentární perfúze. Pak je indikováno podání
vazopresoru.

Antibiotika

V případě předčasně odteklé plodové
vody se začíná s antibiotickou terapií. V dnešní době existuje mnoho
schémat z hlediska druhu použitých antibiotik. Avšak většinou se používá
ampicilin nebo cefalosporinová antibiotika. Tato antibiotika nemají
neuromuskulární blokující potenciál. Při užití jiných antibiotik s možnou
potenciací neuromuskulárních relaxancií, hlavně u rodiček dostávajících
magnézium, je nutné monitorovat míru neuromuskulární blokády.

Anesteziologický
přístup vzhledem k novorozenci

Spontánní
porod

Nedonošený plod má oproti donošenému
sníženou vazebnou kapacitu plazmatických proteinů pro vyvazování farmak. Proto
u nedonošeného plodu nastává zvýšená cirkulace volných farmak. Nezralý plod
navíc nemůže metabolizovat a efektivně vylučovat léky jako plod donošený.

Cirkulující mateřské katecholaminy
snižují uteroplacentární perfúzi. Nedonošený plod je citlivý na snížení
uteroplacentární perfúze a hrozí mu rychlý rozvoj fetální asfyxie. Deflektoricky
dochází ke zvýšení průtoku krve mozkem plodu, a tím ke zvýšené expozici
farmakům podaným matce. K tomu dále přispívá zvýšená prostupnost
hematoencefalické bariéry u nedonošeného plodu.

Podání subarachnoidální analgezie, a tím
snížení stresu matky při nezměněném arteriálním tlaku, prospívá
uteroplacentární perfúzi. Proto je neuroaxiální analgezie, u předčasného porodu
metodou volby, neboť jsou navozeny podmínky pro atraumatický porod funkčně
i somaticky nezralého novorozence. Je prokázáno, že epidurální analgezie
je pro plod alespoň tak bezpečná jako nepodání žádné analgezie v I. době
porodní. Vaginální porod nezralého plodu vyžaduje často rozsáhlou epiziotomii
pro snížení tlaku na hlavičku plodu (prevence intrakraniálního traumatu).
Rozšíření epidurální analgezie na anestezii poskytuje vynikající podmínky pro
operace ve III. době porodní (revize dutiny děložní a ošetření poporodních
poranění).

Lokální
anestetika

Výběr lokálních anestetik může ovlivnit
výsledný stav novorozence. Ropivakain i bupivakain jsou lokální anestetika
s nízkou schopností přestupu do krevního oběhu plodu, protože se z velké
části (až z 90 %) vážou na plazmatické proteiny matky. Vazebná schopnost
plazmatických proteinů v případě lidokainu je okolo 60 %, a proto
představuje relativně větší zátěž pro plod. Zdá se, že fetální farmakokinetika
a farmakodynamika lidokainu nezávisí na těhotenském stáří plodu, ale že
asfyktický nezralý plod je citlivější na tlumivé účinky lidokainu než
asfyktický donošený plod.

Absorpce lokálního anestetika plodem
s acidózou výrazně zvyšuje fetomaternální poměr koncentrací farmaka v
plazmě. 2-chloroprokain je rychle hydrolyzován jak v mateřské, tak ve fetální
plazmě. Proto je acidotický plod vystaven menší zátěži. Tím se stává
2-chloroprokain vhodnou látkou k epidurální anestezii pro operační ukončení
porodu u stresovaného nezralého plodu.

Jednorázová subarachnoidální blokáda
lidokainem vyvolá u plodu hladinu lokálního anestetika rovnou 15-30 % hladiny
při anestezii epidurální. Malé množství lokálního anestetika (35 mg
hyperbarického lidokainu) nutné pro vyvolání subarachnoidální analgezie
k vaginálnímu porodu umožňuje jeho použití bez ohledu na stav plodu.

Císařský řez

Císařský řez,
je-li dostatek času, bývá u nestresovaného plodu prováděn v neuroaxiální
anestezii. Výběr lokálního anestetika u nestresovaného plodu není problém.
Přibližně 15-20 ml 0,75% ropivakainu nebo 0,5% bupivakainu poskytnou dostatečně
kvalitní i potřebně dlouhou anestezii. Subarachnoidální anestezie pro císařský
řez je alternativou k epidurální anestezii.

Po podání neuroaxiální anestezie hrozí
hypotenze matky. Prevence nebo rychle upravená hypotenze matky nemá vliv na
výsledný stav plodu u termínového těhotenství. Toto ale neplatí u nezralého
plodu. U předčasného porodu musí být zvláštní pozornost věnována hydrataci a
farmakologické podpoře krevního tlaku matky. Pokud nenastane nežádoucí
ovlivnění hemodynamických parametrů těhotné, pak epidurální nebo
subarachnoidální anestezie u císařského řezu u nezralých plodů znamenají optimální
formu chirurgické anestezie.

Úvod do celkové anestezie se nejčastěji
provádí intravenózně podáním thiopentalu (4 mg/kg). Ketamin (1 mg/kg) je
méně vhodná alternativa thiopentalu, protože může u nezralého novorozence
zvyšovat svalový tonus. Dále je kontraindikován u těhotných s preeklampsií
a u žen s neurologickým (zejména epilepsie) nebo srdečním
onemocněním. Intubace se provádí pomocí intravenózně podaného suxametonia
(1-1,5 mg/kg). Je nutné se vyvarovat mělké anestezie, protože zvýšená
koncentrace mateřských katecholaminů může snížit uteroplacentární perfúzi. Dále
se doporučuje podávat dvě třetiny MAC inhalačního anestetika, přičemž kyslík by
měl tvořit alespoň 50 % vdechované směsi. Někteří anesteziologové doporučují do
porodu stresovaného plodu podání 100% kyslíku matce. Po vybavení plodu může být
zastaveno podávání inhalačních anestetik. Neuromuskulární relaxancia
(suxametonium nebo nedepolarizující látky) jsou přidávány dle potřeby.

Současně by se mělo předcházet
hyperventilaci těhotné, rodičky nebo operantky. Respirační alkalóza zvyšuje
afinitu mateřského hemoglobinu ke kyslíku. Hyperventilace intermitentním
pozitivním tlakem snižuje uteroplacentární průtok krve. Výsledkem je snížená
nabídka kyslíku plodu.

Jiné
okolnosti předčasného porodu

Porod koncem
pánevním

Porod koncem pánevním ať již císařským
řezem nebo spontánně může vyžadovat relaxaci měkkých porodních cest pro
extrakci plodu, zejména pak pro ulehčení porodu hlavičky.

Kromě celkové anestezie může být akutní
relaxace dělohy dosažena i jiným způsobem. Je možné zvolit aplikaci
nitroglycerinu (jako intravenózní bolus 50-100 mg i.v. nebo jako sublingvální sprej 400 mg). Avšak situace vyžaduje těsnou spolupráci anesteziologa s porodníkem
vzhledem k načasování podání jednotlivých dávek. Anesteziolog musí být
připraven zakročit v případě vzniku hypotenze matky. V případě selhání navození
relaxace nitroglycerinem je nutno použít celkové anestezie. Také pacientka by
měla být informována o možné nutnosti aplikace celkové anestezie, i když
předtím byla podána neuroaxiální anestezie. Rodičkám s plodem
v poloze koncem pánevním a/nebo s dvojčaty je vhodné podat antacida
hned, jakmile přijdou na porodní sál, protože nikdy není vyloučena nutnost
podat celkové znecitlivění. Po stanovení indikace k celkové anestezii je
pro zajištění dobré oxygenace matky i plodu provést denitrogenaci obou
organismů inhalací čistým kyslíkem po dobu dostatečně dlouhou. Teprve potom
zahájíme úvod do celkové anestezie intravenózním podáním thiopentalu a
suxametonia.

Pro uvolnění následné hlavičky se někdy
provádí forceps/nástřih děložní branky při jejím spazmu. Zde by se měla opatrně
sledovat krevní ztráta spolu se základními životními funkcemi matky. Skryté
krvácení do malé pánve a/nebo retroperitonea může vést k náhlé dekompenzaci oběhu
matky.

Chorionamnionitis

Bakteriální infekce plodového vejce bývá,
ale nemusí být, provázena horečkou. Aplikace neuroaxiální anestezie by se mohla
považovat za kontraindikovanou pro možnou hematogenní kontaminaci epidurálního
nebo subarachnoidálního prostoru. Není tomu tak, protože chorionamnionitis je
důvodem k radikální antibiotické léčbě, takže účinné hladiny antibiotik je
dosaženo ještě před aplikací anestezie. Neuroaxiální znecitlivění u rodiček se
zvýšenou tělesnou teplotou je tedy plně indikováno, pokud neexistuje současně
jiná kontraindikace.

Časné zavedení epidurální analgezie u
předčasného porodu je metodou volby během první doby porodní. Následný přechod
k anestezii pro vaginální porod nebo císařský řez může být navozen za použití
3% 2-chloroprokainu, jestliže je plod stresován. Subarachnoidální anestezie je
alternativou epidurální anestezie pro plánovaný nebo akutní císařský řez, avšak
za přísné prevence hypotenze matky. Celková anestezie může být bezpečně použita
pro císařský řez vážně stresovaného plodu, nebo je-li indikován neodkladný
porod plodu (např. u prolapsu pupečníku). Neonatologický tým by měl být předem
informován a přítomen porodu.