Encyklopedie

Analgezie a anestezie u rizikově těhotných, intenzivní péče v porodnictví

>

Období těhotenství, porodu a šestinedělí
je specificky exponovanou fází v reprodukčním období života ženy. Je jím i
v případech, kdy je žena prožívá z předchozího plného zdraví,
v psychické pohodě, s pozitivním očekáváním příznivého výsledku a za
průběžného odborného sledování.

Exponované období přejde v rizikové
a může přejít až v kritické, jakmile žena není schopna zvládnout hladce
fyziologické nároky, které na ni všechny tři různé, ale bezprostředně po sobě
následující úseky kladou.

Zvláštností těhotenství je spojení dvou biologických organismů. Plodové vejce představuje heterotransplantát, který udržuje u ženy adaptační pochody. Dospělá žena postupně přizpůsobuje své
fyziologické funkce a vytváří rezervy pro vývoj plodu a pro zvládnutí porodu.
V případě vícečetného těhotenství se požadavky na těhotnou ženu často
mnohonásobně zvyšují.

Charakteristika
jednotlivých období z hlediska intenzivní medicíny

Pravidelné
sledování zaměřené na celkový stav těhotné, vývoj plodu i soubor specifických
markerů představuje zvýšenou péči.

Intenzivní péče, nutná při ohrožení
životních funkcí, se dělí do jednotlivých rozdílných období.

Časové rozdělení a zastoupení hlavních
nozologických jednotek a syndromů:

I. trimestr je z hlediska těhotné především zatížen riziky: potrat s různým
klinickým vývojem, mimoděložní těhotenství a jeho komplikace jako náhlé příhody
břišní, zvracení těhotných s rozvratem vnitřního prostředí, patologický
vývoj placenty.

Riziko z hlediska plodu je
představováno zejména nevhodným chováním těhotné, které nepříznivě ovlivňuje
vývoj plodu - abúzus drog, užívání nevhodných léků s embryotoxickým
účinkem.

II. trimestr se považuje za nejstabilnější období těhotenství. Fyziologické změny těhotnou ještě nezatěžují nadměrně.

Rizikové, ohrožující momenty jsou především
z prostředí, s těhotenstvím přímo nesouvisejí, jsou tzv. nezávislé:
vedou dopravní nehody a abúzus drog, jsou zastoupena traumata způsobená domácím
násilím, v pořadí za nimi jsou hrozící předčasné porody dětí
s extrémně nízkou porodní hmotností. V druhé polovině se již začínají
rýsovat první varovné známky patologií, charakteristické pro poslední trimestr.
Ve farmakoterapii je třeba se vyvarovat přípravků ovlivňujících organogenezi.

III. trimestr znamená zvýšení rizik, která specificky a bezprostředně mají svůj zdroj
v těhotenství. Nároky mohou překročit až fyziologické rezervy těhotné. Do
popředí vystupují předčasný porod, poruchy placenty, zejména placenta praevia,
a komplikace spojené s vícečetným těhotenstvím. Manifestují se nozologické
jednotky a syndromy, které jsou těhotenstvím vyvolány nebo se jím významně
zhoršují: preeklampsie, HELLP syndrom, trombembolická nemoc, břišní
kompartmentový syndrom, hypertenze indukovaná těhotenstvím, těhotenská hepatóza
ap. Na hranici dekompenzace mohou být těhotné s kardiomyopatiemi.
Intenzivní péče se věnuje těhotným diabetičkám.

Ve farmakoterapii je třeba se vyvarovat podávání látek s centrálně relaxačním účinkem, jako jsou benzodiazepiny nebo
magnéziumsulfát, popř. je dávkovat velmi uvážlivě, protože mohou způsobit
syndrom chabého dítěte (floppy infant syndrome).

Iatrogenní složku v sobě obsahuje akutní kritický stav navozený léčebnou snahou o
tokolýzu při hrozícím předčasném porodu - tokolytický plicní edém po opakovaném
podávání b2-sympatomimetických přípravků.

Specifické
skupiny

Specifickou
skupinu tvoří těhotné ženy zatížené chorobou již v prekoncepčním období,
které od začátku těhotenství trvají na jeho pokračování, popř. udržování,
navzdory prognóze velmi zatěžujícího průběhu pro těhotnou, tj. ženy s asthma bronchiale, po
transplantacích orgánů, především ledvin, po implantacích umělých
srdečních chlopní, ženy s epilepsií, jaterním selháním, chronickým
infekčním onemocněním, paraplegičky ap. Handicapovány jsou i ženy extrémně
malé, hubené či obézní.

Specifickou skupinu dále vytvářejí
nezletilé dívky mezi 10. a 14. rokem věku, které těhotenství popírají do
poslední možné chvíle, dále ženy-toxikomanky, které se vyhýbají prenatální péči, ženy
s maladaptivním chováním, nezletilé bezdomovkyně z komunit squatterů
ap.

Porod je
z hlediska intenzivní péče fyziologicky připravený děj, který je pro
ženu-rodičku zátěží ve smyslu eskalace využití všech připravených rezerv a
náhlé změny, která klade velké nároky především na makrohemodynamiku a na její
flexibilitu.

Kvalitní předporodní příprava a lékařské
vedení porodu snižují jeho psychickou i fyzickou náročnost a významně snižují výskyt
patologických dějů a komplikací.

Mateřská
mortalita

Mateřská
mortalita se sleduje, případy úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím,
porodem a šestinedělím mají odbornou oznamovací povinnost s epikritickým
rozborem případu. V České republice představuje mateřská mortalita
přibližně 10 ‰, hlavní příčiny jsou trombembolie a diseminovaná intravaskulární
koagulace (44 % všech mateřských úmrtí). Narůstá podíl příčin, které
bezprostředně ani zprostředkovaně s těhotenstvím, porodem a šestinedělím
nesouvisejí.

Mateřská mortalita je častým námětem
jednání znaleckých komisí, případy bývají vyšetřovány policií, část z nich
je řešena i soudně.

Hlavní příčiny mateřské mortality:

  • porodnické hledisko: porodnické krvácení, DIC z různých
    specifických porodnických příčin, podstatně méně často trombembolické příhody,
    eklampsie, náhlé příhody břišní zánětlivého rázu a nezávislé příhody, zejména
    traumatologického charakteru a spojené s abúzem drog;
  • anesteziologické hledisko: obtížná intubace až nemožná intubace
    s hypoxickými důsledky a posthypoxickými následky u těhotné/nedělky,
    aspirace, dále hypotenze nezvládnutá dostatečně rychle (např. při porodnickém
    krvácení) a ústící do rozvoje šoku.

Mateřská mortalita žen, jimž byla
poskytnuta intenzivní a/nebo resuscitační péče, je vyšší než mortalita
stanovená pro všechny porody ve stejném časovém období. Pohybuje se
v poměrně širokém rozmezí od 2 do 20 %. Třetina zemřelých umírá náhlou,
popř. časnou smrtí - nejčastěji s obrazem nezvládnutelného porodnického krvácení,
diseminované intravaskulární koagulace nebo embolií do a. pulmonalis. Dvě
třetiny žen, nejčastěji nedělek, umírají oddálenou smrtí po dlouhodobé
resuscitační péči a bezprostřední příčinou smrti jsou následné patologické
procesy a komplikace - multiorgánové selhání, sepse, abscedující
bronchopneumonie.

V této skupině se pohybuje perinatální
mortalita
mezi 6 a 35 % a její výše závisí velmi úzce na diagnóze
patologického stavu těhotné, méně často rodičky.

Mateřská
morbidita

Morbidita se na
rozdíl od mortality sleduje nejčastěji v jednotlivých studiích a je
popisována pod obrazem komplikací nebo intenzivní péče v porodnictví.

K nejčastějším entitám patří ty,
které vlivem terapie nekončily smrtí: porodnické krvácení včetně diseminované
intravaskulární koagulace, dále akutní příhody při trombembolické nemoci,
preeklampsie, předčasný porod při velmi nízké porodní hmotnosti dítěte.
Z nezávislých akutních příhod vyžadujících intenzivní péči se umístila na
prvním místě akutní traumata a dále předávkování drogami nebo abstinenční
syndrom.

Resuscitační
a intenzivní péče v těhotenství

Rizika,
nozologické jednotky a syndromy
jsou v naprosté většině
bezprostředně vázány ke konci těhotenství a porodu. Incidence akutních
příhod je ve srovnání s dřívějšími stadii těhotenství vyšší.

Porodnické
příčiny

Intenzivní péči vyžadují rodičky
indikované již plánovaně k hospitalizaci, ke sledování a k provedení
císařského řezu: placenta praevia, kefalopelvický nepoměr, malpozice plodu,
opakovaný císařský řez ap. Vyžadují empatii a klidné prostředí, aby stres,
event. jeho medikace anxiolytiky byly omezeny na minimum.

Vznik náhlých kritických stavů zahrnuje
velmi různorodé entity a situace. Tvoří hlavní složku mateřské mortality a
morbidity:

  • porodnické krvácení s velkou krevní ztrátou může
    proběhnout bez rozvoje DIC a bez následného vývoje syndromu multiorgánové
    dysfunkce, případně selhání;
  • krvácení charakteru DIC doprovází nebo následuje předčasné
    odlučování lůžka, tupý úder vedený na tělo děložní při násilí či dopravní
    nehodě, hmoždění dělohy při císařském řezu, intrauterinní smrt plodu,
    protrahovaný porod, dlouhodobý šok, larvovanou a pozdě diagnostikovanou
    zánětlivou náhlou příhodu břišní (zejména spojenou s gramnegativní sepsí). Děložní
    atonii s medikamentózně nezastavitelným krvácením je nutno řešit radikálně
    akutní hysterektomií;
  • vzduchová embolie je vzácnou kritickou příhodou, která
    nejčastěji překvapí anesteziologa při tupém rozšiřování incize v oblasti
    hranice dolního děložního segmentu při císařském řezu podle Gepperta, avšak
    zejména při vybavování plodu, kdy ruka operatéra může představovat píst.
    Vzduchové embolii se nevyhneme ani ve sporadických případech při vaginálním
    porodu s úporným tlačením ve II. době porodní;
  • embolie plodovou vodou je rovněž vzácná a překvapivá,
    nejčastěji v průběhu spontánního porodu per vias naturales. Úvodní
    bronchospazmus s následným obtížně zvládaným porodnickým krvácením jsou
    společným důvodem poměrně vysoké letality;
  • konverze vaginálního porodu při protrahovaném průběhu, při cervikokorporální
    dystokii na akutní císařský řez je vždy významnou zátěží;
  • náhlý vznik eklamptického záchvatu křečí ohrožuje
    rodičku i plod a indikuje nejčastěji akutní ukončení porodu operační cestou.
    Jejich počet je však setrvalý a nízký.

Anesteziologické
příčiny

Během posledních let jsou čistě
anesteziologické komplikace málo časté, avšak stálé. Jejich následkem bývá
spíše trvalé poškození než úmrtí. Díky účinné resuscitační péči dochází
k úmrtí zpravidla s časovým odstupem někdy až po 3-4 týdnech.

K původním příčinám smrti patří
prakticky stále stejné příhody v posledních 20 letech, které doprovázejí
především akutně indikované císařské řezy. Bezprostřední příčinou smrti do 24
hodin je nejčastěji neztišitelné porodnické krvácení, hemoragický šok a fatální
embolie a. pulmonalis. Bezprostřední příčinou výše uvedeného oddálené smrti
jsou nejčastěji multiorgánové selhání a sepse.

Hlavní
vyvolávající příčiny

  • Obtížná tracheální intubace s hypoxií, doprovázená poraněním a
    často s posthypoxickými neuropsychickými důsledky, v incidenci akutně
    ohrožujících stavů vede.
    Odborná doporučení znějí:  uskutečnit
    pouze tři pokusy o tracheální intubaci prokládané oxygenací
    s použitím Sellickova hmatu, včasné zavolání zkušeného kolegy a využití
    alternativních postupů podle konkrétní situace.
  • Hypotenze a kompletní motorická paralýza postihující i dýchací svalstvo a vazomotoriku vzniká po rozšíření
    subarachnoidální anestezie kraniálním směrem až do oblasti prodloužené míchy.
    Pohotová odborná reakce anesteziologa vyřeší tento stav z hlediska
    mortality úspěšně. U závažné a delší hypotenze hrozí dysfunkce s poruchou
    nové paměti. Při protrahovaném trvání se může rozvinout až perzistentní
    vegetativní syndrom.
  • Aspirace při tracheální intubaci hrozí
    především při indikaci neodkladného císařského řezu, kdy je k jeho
    provedení zvolena celková anestezie a kdy nelze provést bleskový úvod pro
    nesnadnou přehlednost terénu u žen malé postavy, obézních, s krátkým
    krkem, s mohutnými prsy, s antepozicí hrtanu, při malých zkušenostech
    anesteziologa s kratší dobou klinické praxe než 2 roky. Důsledkem hypoxie
    je často posthypoxická encefalopatie, důsledkem aspirace je aspirační
    bronchopneumonie.
  • Mendelsonův syndrom vzniká v důsledku aspirace kyselého
    žaludečního obsahu (pH < 2,5) těhotné či rodičky, když jeho množství
    převyšuje 1 ml/kg t. hm. (průměrně bývá objemnější než 50 ml). Zatečení
    může vzniknout při vedení celkové anestezie bez řádného zajištění - utěsnění
    dýchacích cest, při aspiraci po úvodu do celkové anestezie před tracheální intubací
    s nafouknutím těsnicí manžety. Aspirace je možná i při silné sedaci
    v průběhu neuroaxiální blokády, zejména při větších manipulacích
    v dutině břišní. Důsledkem je vznik chemického traumatu plic, jež se
    klinicky podobá ARDS (acute respiratory distress syndrome - syndrom akutní
    dechové tísně). V porovnání s dobou, kdy Mendelson v roce 1946
    syndrom publikoval, je v současné době po správné předanestetické přípravě
    podstatně vzácnější.
  • Postpunkční bolest hlavy se popisuje po větším úniku mozkomíšního
    moku po užití zbytečně silné spinální jehly nebo častěji po nechtěné punkci
    Tuohyho jehlou při snaze punktovat původně epidurální prostor. Únik vede
    k hypotenzi mozkomíšního moku (viz kap. 7.9). V současné době se
    předchází tomuto syndromu
    nejen technicky - užitím co nejtenčích a speciálně upravených jehel
    (minimálně traumatizující hrot), ale i dostatečnou hydratací. Tato entita
    zvyšuje téměř výhradně morbiditu, pouze výjimečně mortalitu, je však především
    subjektivně velmi nepříjemná.
  • Nechtěná vigilita - bdělost v průběhu celkové
    anestezie např. při císařském řezu je hodnocena rovněž jako morbidita, jako
    psychotrauma, které může mít i chronické následky pod obrazem
    posttraumatické stresové poruchy s anxiózními představami až halucinacemi,
    s nutkavým, paranoidně podbarveným chováním. Důvodem nechtěné vigility je
    nejčastěji snaha anesteziologa neovlivnit adaptační fázi plod-novorozenec
    přestupem použitých nitrožilních agens při úvodu anestezie placentou do fetální
    cirkulace. Pokud se zvolí látka pro úvod do anestezie s krátkým t1/2,
    s rychlým odezněním, a interval od zahájení výkonu do vybavení plodu se
    prodlouží nad předpokládaný čas, vznikne vigilita se zapamatováním si zážitků
    nejčastěji v tomto období. Emocionálně nepříjemný a nadále fixovaný prožitek
    je umocněn momentální atmosférou kolem operačního stolu, která bývá v té
    době někdy dramatická až napjatá.

Příjem na
lůžko intenzivní/resuscitační péče

Podíl počtu pacientek na lůžkách
intenzivní a resuscitační péče v souvislosti s těhotenstvím, porodem
a šestinedělím představuje přibližně 2 % na lůžkách intermitentní péče a 12 %
v porodnické intenzivní péči.

Celkový počet přijatých žen této skupiny
ve velmi závažném až kritickém stavu v České republice činí asi 400 ročně.

Příčiny přijetí v bezprostřední
souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím tvoří 50-67 % všech
příjmů v uvedené skupině žen.

Z celkového počtu porodů projde v
České republice intenzivní péčí 0,1-0,75 % všech rodiček. K nim je třeba
přičíst pooperační krátkodobou intenzivní péči u žen po císařském řezu. Počet
císařských řezů činil v roce 2000 12 % všech porodů.

Primipary představují mezi ženami
indikovanými k resuscitační/intenzivní péči 40-64 %.

Délka ošetřovací doby je velmi různá - od
1 do 41 dnů. Průměrnou ošetřovací dobu nelze přesně určit - není zcela validní,
směšuje zemřelé s přeživšími, časnou a oddálenou smrt.