Encyklopedie

Intrauterinní chirurgie

>

Bezpečná intrauterinní, fetální
intervence pro diagnostické a terapeutické účely začíná v druhé polovině 20.
století. Ultrazvukem zobrazená fetální anatomie, ultrazvukem kontrolovaná
amniocentéza, perkutánní transabdominální punkce pupečníku plodu i fetoskopická
vizualizace plodu patří již léta mezi rutinně užívané metody prenatální péče.

Přímé chirurgické ovlivnění vrozených vad
plodu se začalo rozvíjet až během 90. let. Mezi intrauterinní chirurgické
metody patří především ultrazvukem kontrolovaná punkce dutých orgánů plodu.
Obecně se provádí všude tam, kde patologický proces (např. stenóza/atrézie)
způsobily hromadění tekutiny nad překážkou. Provádí se například drenáž moči
z močového měchýře plodu při obstrukci jeho vývodných cest pomocí
permanentně umístěného katétru.

Izolovaný hydrocefalus způsobený stenózou
či atrézií aquaeductus Sylvii je fetální malformace, která byla jeden čas
významným kandidátem antenatální, intrauterinní chirurgické terapie. Používání
technik drenáže hydrocefalu však nevedlo k dobrým výsledkům a téměř vždy
byl jejich pozůstatkem u narozených dětí významný neurologický deficit.

V posledním desetiletí se děti
s izolovaným hydrocefalem léčí až po narození konvenčními
neurochirurgickými technikami a intrauterinní chirurgická léčba této vrozené
vady byla opuštěna. Pouze na několika pracovištích ve světě jsou prováděny
operace na "otevřeném plodu" - chirurgická exteriorizace plodu, např. řešení
diafragmatických hernií. Poprvé byla provedena chirurgická exteriorizace plodu
v roce 1982 a indikací k ní byla oboustranná hydronefróza plodu
způsobená obstrukcí fetálního močového měchýře. Technicky byl tento výkon
úspěšný, ale dítě zemřelo po porodu na pulmonální hypoplazii.

Výkony při otevřené děloze jsou
z hlediska matky i plodu vysoce invazivní a nadměrně rizikové, a
proto nenalezly a
pravděpodobně nenaleznou širšího uplatnění. Výše uvedené výkony jsou dnes
nahrazovány operacemi pod ultrazvukovou nebo fetoskopickou kontrolou.

Všechny metody vyžadují účinnou a
bezpečnou analgezii
či anestezii matky a v některých případech i plodu.

Anesteziologické
aspekty

Ve II. trimestru plod již cítí bolest.
Pokud se provádí intrauterinní výkon, který může plod bolestivě dráždit,
vyvstává nutnost podání analgezie jak matce, tak plodu. Většina systémově
podaných analgetik/anestetik matce prochází transplacentárně (kromě svalových
relaxancií) a ovlivňuje matku stejně jako plod.

Malé
chirurgické výkony

Perkutánní umístění jehly do dutých
orgánů plodu je provázeno bolestivými vjemy u matky i plodu (intenzita bolesti
stoupá s průměrem použité jehly). Perkutánní bolest či bolest provázená
průchodem jehly děložní stěnou obvykle nemusí být blokována, neboť zkušenosti
ukazují, že ve většině případů je bolest dobře tolerována bez analgezie, či jen
s malým stupněm analgosedace.

Velké
chirurgické výkony

Laparotomie s následnou hysterotomií
představuje náročný anesteziologický výkon, kdy se podává celková anestezie
s tracheální intubací. Oxymetrie a kapnometrie patří u těchto výkonů ke
standardním postupům. Tracheální intubace může vyvolat přechodnou
hyperkatecholaminémii s poruchou uteroplacentární perfúze.

Neuroaxiální anestezie může být
dostačující, často však vyžaduje doplňkovou sedaci léky. Hypotenze, která je
obvyklým vedlejším účinkem těchto technik, však může být nepříznivá pro matku a
druhotně i pro fetální hemodynamiku. Musí být pamatováno na fakt, že
neuroaxiální techniky nezajistí imobilizaci plodu. Proto při velkých
intrauterinních chirurgických výkonech převládá podání celkové anestezie.
Částečná relaxace hladké svaloviny dělohy (např. halotanem, izofluranem) je
výhodná.

Odstranění
úzkosti matky

Úzkost matky je způsobena jednak obavou o
zdraví plodu a také
očekáváním bolesti, kterou může vlastní výkon způsobit. Náhlé,
neočekávané pohyby matky mohou průběh výkonu zkomplikovat. Často stačí jen
sedace matky. Dokonalá informovanost ženy je nejčastějším a nejdokonalejším
nástrojem k odstraňování mateřské úzkosti a šetrná psychologická příprava matky
může snížit dávku uklidňujících léků.

Analgosedace
matky a lokální anestezie

Analgosedace matky kombinovaná
s lokální anestezií není vhodná pro velké chirurgické výkony, ale je plně
dostačující pro výkony, jako je např. umístění permanentního katétru
k drenáži močového měchýře, zavádění jehly k punkci či biopsii
fetálních tkání. Tento přístup nenavodí snížení pohybové aktivity plodu.
Nejčastěji používanými léky jsou vedle lokálních anestetik benzodiazepiny a opioidy.

Relaxace
plodu

Indikace k imobilizaci plodu nastává
u některých intrauterinních chirurgických výkonů. Postupem doby byl hledán
účinný způsob navození svalové relaxace plodu, nejčastěji podáním svalového
relaxancia přímo do plodu i.m. nebo i.v. do pupečníku anebo současné podání
i.m. a i.v. Běžně používaná relaxancia procházejí placentární bariérou do oběhu matky minimálně,
a proto u ní nezpůsobují neuromuskulární blokádu (nenastává ovlivnění
zejména dechové činnosti matky). Intravenózní podání 0,4-0,6 mg pankuronia
plodu zajistí utlumení jeho pohybů na 2-4 hodiny. Avšak shodně jako u dospělého
pacienta, samotná svalová relaxace nenavodí u plodu analgezii/anestezii.

Prakticky se většina intrauterinních
chirurgických výkonů s relaxací plodu provádí v lehké analgosedaci
(benzodiazepiny a/nebo opiody) matky a plodu (transplacentární přestup),
v lokální anestezii břišní stěny matky a s i.v. podáním relaxancia plodu. Celková
anestezie matky se používá zřídka (velmi úzkostné těhotné).

Vznikne-li chirurgická komplikace
s nutností ukončit těhotenství, je třeba věnovat do odeznění
farmakologických účinků relaxovanému novorozenci resuscitační péči, zejména
dechovou podporu.