Encyklopedie

Traumatologická problematika v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím

>

Počet traumat se v současné době
stále pozvolna zvyšuje. Bezpečnostní prvky vybavení osobních vozů se sice
zlepšují, ale k nárůstu dopravní nehodovosti uvedené skupiny žen vede
celková změna životního stylu i specifické úrazové mechanismy,
charakteristické především pro poslední trimestr těhotenství:

  • největší podíl na incidenci má dopravní nehodovost v osobní
    automobilové dopravě;
  • podstatně méně je zastoupeno domácí násilí v sociálně problémových
    rodinách (obě skupiny zahrnují především tupá traumata);
  • nejnižší výskyt představují pády z výšky při sebevražedných aktech i
    v náhodných situacích a střelná poranění;
  • specifickou kapitolu tvoří znásilnění těhotných žen a kriminální činy
    se zavedením cizích těles do pochvy, popř. kriminální potraty.

začátku těhotenství se
traumatologická problematika významně neliší od netěhotných žen. Zájem ženy
a péče o ni je naprosto prioritní. Přesto se doporučuje u všech traumat
žen v reprodukčním věku provést již při příjmu k hospitalizaci test,
který ověří, zda žena je či není těhotná, pokud sama kompetentně tuto otázku
nezodpoví.

Pokud se jedná o těhotnou, volí se
přípravky, které další vývoj plodu neovlivní nežádoucím způsobem.

pokročilém těhotenství, tj.
přibližně v jeho posledním trimestru, má topografie dělohy
s placentou a plodem morfologický i funkční význam. Totéž se vztahuje
na prsy s produkcí kolostra. Děloha jako těžké těleso
s nestlačitelným obsahem má zásobující cévy především retroperitoneálně
v oblasti děložního istmu. Při pohybu děložního těla jsou kineticky namáhány a snadno
vznikne jejich mikrotraumatizace.

Dopravní
nehody

Při deceleraci, tj. náhlém
zpomalení rychlosti, se vlivem působení setrvačné síly děloha pohybuje vůči
vnitřním stěnám břišní dutiny. Tupý úder i nevelké síly zevně na přední stěnu
břišní se přenese na celou dělohu i na její heterogenní obsah. To snadno vede
k postupnému předčasnému odlučování lůžka a ke všem jeho nepříznivým
následkům pro matku i plod. Tento mechanismus zvýší děložní dráždivost a
nevylučuje iniciaci předčasného porodu.

Úrazový mechanismus postihne při
deceleračním mechanismu i ženu správně zajištěnou samonavíjecím bezpečnostním
pásem a s aktivovaným air-bagem. Kromě kinetiky dělohy hrozí tupý úder i
v oblasti zvětšených prsů. Snadno v nich vzniknou hematomy s porušením
mlékovodů.

Pro těhotné, které v pokročilém
stupni těhotenství utrpí dopravní nehodu bez zajištění bezpečnostním pásem, je
více typické "trauma palubní desky". Náraz s posunem směrem dopředu,
deformace vozu vede k rozlomení kostěného pánevního kruhu a ke krvácení
v této oblasti s velkou krevní ztrátou. Při poloze plodu hlavičkou ve
vchodu pánevním se často přidruží poranění hlavy dítěte. Nitrolebeční krvácení
je důsledkem násilného posunu ve volných švech. Plod lze podobně jako těhotnou
zachránit pouze velmi rychlým transportem na vysoce specializované pracoviště.
Rtg snímek pánve potvrdí rozlomení pánevních kostí i podezření na trauma plodu.
Následuje okamžitý císařský řez, CT hlavy novorozence a neurochirurgický výkon
s evakuací kritického hematomu. Časový faktor a týmová práce zkušených
odborníků jsou rozhodující.

Léčba:

  • decelerační trauma je v pokročilém těhotenství časté a jeho vývoj je
    v prvních hodinách většinou pozvolný;
  • je třeba zjistit úrazový mechanismus od lékaře zdravotnické záchranné
    služby;
  • je indikována hospitalizace vzdor počátečnímu poměrně klidnému stavu;
  • příjmové vyšetření břicha ultrazvukem opakujeme i za celkově
    uspokojivého stavu asi po 6 hodinách;
  • monitorace stavu matky, kontrola stavu plodu i děložní aktivity a kontrola
    prsů si vyžadují přijetí do intenzivní péče;
  • ke konziliárním lékařům patří pravidelně traumatolog, porodník, neurolog a
    odborník zobrazovacích metod;
  • v prvních hodinách žena lační pro možnost neodkladného ukončení
    těhotenství/porodu císařským řezem - včas je informován anesteziolog;
  • zajistí se periferní i.v. vstup v každém případě, i za stabilizovaného
    stavu se podávají krystaloidní roztoky - nejčastěji Ringerův roztok
    v kombinaci s 5% roztokem glukózy;
  • prsy se ošetří po kontuzi lokálně lehkým stažením a studeným obkladem.

Domácí
násilí

Většinou se jedná o tupá poranění, která
mají obdobný ráz jako dopravní úrazy - místa poranění bývají vícečetná. Pečlivě
dokumentujeme:

  • mechanismus úrazu, známky obrany,
  • gynekologicko-porodnický nález,
  • celkový nález traumatických změn - vhodná je fotodokumentace poraněných
    míst poté, kdy jsme informovali ženu při vědomí a vyžádali si souhlas
    u ženy s kompetentním jednáním a chováním.

Léčba je obdobná
jako ve výše popsaných případech. I zde konzultujeme zkušeného traumatologa,
popř. neurologa, a vhodná je i návštěva klinického psychologa a sociální
pracovnice.

Střelná
poranění

Jsou poměrně vzácná a v jejich
skupině je ještě vzácnější poranění plodu. Často se v oblasti dělohy a
plodu jedná o zástřel.

Léčba:

  • je obdobná jako při poranění pánevních kostí;
  • rychlý transport na úměrně vybavené pracoviště, avízo je nutné;
  • rozhoduje rychlá diagnostika, zda bylo poraněno břicho, zda se jedná o
    zástřel a v jaké anatomické oblasti, zda je plod živý a životaschopný -
    nejvhodnější je CT diagnostika;
  • akutní císařský řez se připojuje k revizi dutiny břišní;
  • operace novorozence se indikuje poté samostatně podle jeho střelného
    poranění.

Znásilnění
v těhotenství

Nejčastěji se jedná o těhotenství
v I. trimestru a na začátku II. trimestru.

Léčba je obdobná
jako při znásilnění netěhotné ženy:

  • pečlivě dokumentujeme všechny časové údaje včetně průkazu těhotenství již
    probíhajícího - nelze vyloučit následné forenzní řešení, kdy může přijít
    v úvahu i diskuse o otěhotnění za již probíhajícího těhotenství;
  • doporučíme
    těhotné odběry na pohlavně přenosné choroby včetně HIV; pokud je žena odmítne,
    uvedeme její rozhodnutí v dokumentaci s podpisy navrhujícího lékaře,
    těhotné a nestranného svědka s přesným časovým určením;
  • doporučíme kontakt klinického psychologa - vhodněji psycholožky.

Traumatizace
při zavedení cizích těles

Problematika je obdobná jako u
netěhotných. Prokrvení zevních rodidel a pochvy a jejich zranitelnost jsou
zvýšeny. Infekce
hrozí vzestupem v dobře prokrvované a prosáklé tkáni.

Léčba má týž
algoritmus jako u netěhotných:

  • je vhodná fotodokumentace, popř. i kolposkopická dokumentace, cizí těleso
    se po šetrné extrakci rovněž dokumentuje popisem i fotograficky;
  • vyšetří se mikrobiální osídlení pochvy;
  • ošetří se trauma obvyklým chirurgickým postupem;
  • protitetanová profylaxe je indikována, pokud poslední přeočkování bylo před
    více než 5 lety, popř. při nejistotě o očkování;
  • empirické, necílené zajištění antibiotiky je indikováno při penetrujícím
    poranění poševních stěn, dále při traumatu, kde se jedná již o zastaralé
    poranění, které je starší než 6 hodin, při známkách zánětu, zejména
    v kombinaci se zvýšenou teplotou, a při současném poranění konečníku: volí
    se širokospektrá antibiotika včetně kombinace s antianaerobně účinným
    metronidazolem;
  • je indikována hospitalizace, odmítnutí hospitalizace vyžaduje podpis
    negativního reverzu.